一、科室設(shè)置和人員配備

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4

一級醫(yī)院至少設(shè)檢驗室：二、三級醫(yī)院設(shè)檢驗科，應(yīng)設(shè)置：血液和體液實驗室、免疫實驗室、生化實驗室、微生物實驗室、門診化驗室，三甲醫(yī)院還應(yīng)設(shè)分子生物學(xué)實驗室（見《福建省醫(yī)院檢驗科（室）建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)》，以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》第一條）。

按《標(biāo)準(zhǔn)》要求實地察看。

各個專業(yè)室（組）每缺一室扣1分，設(shè)有實驗室但未開展工作每個扣0.5分。

4

人員配備數(shù)量適當(dāng)：學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)符合要求；二、三級醫(yī)院科正、副主任須經(jīng)培訓(xùn)后持證上崗；科主任技術(shù)職稱達到要求（見《標(biāo)準(zhǔn)》第四條）。

查醫(yī)院人員統(tǒng)計表、檢驗科人員技術(shù)檔案，查培訓(xùn)證書。

人員數(shù)量<4%扣1分，學(xué)歷結(jié)構(gòu)達不到要求扣1分，職稱等一項不符扣1分，科正、副主任一個未培訓(xùn)扣1分。

二、檢驗科（室）基本制度

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檢驗科室應(yīng)有《標(biāo)準(zhǔn)》第三條規(guī)定中的各項基本工作制度：標(biāo)本接收及處理制度 、急診化驗制度、檢驗報告發(fā)放制度、超生命警戒值報告及登記制度、傳染病疫情報告制度、實驗室安全制度 、儀器管理制度、試劑管理制度、質(zhì)量管理制度、室內(nèi)質(zhì)控制度、室間質(zhì)評制度、儀器使用及校準(zhǔn)制度、試劑質(zhì)量評價制度、消毒、衛(wèi)生防護制度等：還應(yīng)制定科室的正、副主任職責(zé)、各級檢驗人員職責(zé)；人員分工職責(zé)明確。

查各種制度及職責(zé)，看有關(guān)資料，查看實施落實情況，考察職工分工職責(zé)是否明確。

制度、職責(zé)每缺一項扣0.5分；未落實扣0.5分；現(xiàn)場抽查詢問，1人不了解制度 和職責(zé)內(nèi)容者扣0.5分。

三、檢驗科（室）基本設(shè)備

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檢驗科（室）基本設(shè)備必須齊全，數(shù)量達到《標(biāo)準(zhǔn)》的最低要求。要求一級醫(yī)院必須具有以下基本設(shè)備：顯微鏡、水浴箱、電冰箱、電恒溫箱、離心機、血紅蛋白儀、尿十項分析儀、分光光度計或半自動生化分析儀等；二級醫(yī)院除具備上述設(shè)備外，還需有血球計數(shù)儀、酶標(biāo)儀、洗板機、離子選擇電極法分析儀、電泳儀、全自動生化分析儀、二氧化碳培養(yǎng)箱、厭氧箱、大型離心機、尿沉渣鏡檢儀、全自動或半自動細(xì)菌鑒定儀、細(xì)菌藥敏試驗測試儀、血凝儀；三級醫(yī)院除具備以上設(shè)備外，還需要有低溫冰箱（–20℃以上）、全自動血液培養(yǎng)儀、大型全自動生化分析儀、特定蛋白儀、全自動酶免分析儀。二、三級醫(yī)院設(shè)有分子生物學(xué)實驗室需按衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床基因擴增實驗室工作規(guī)范》配置設(shè)備等。

查儀器設(shè)備清單和現(xiàn)場察看。

一級醫(yī)院每缺一種扣1分；二、三級醫(yī)院每缺一種扣2分。

四、檢驗科（室）的任務(wù)

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4

認(rèn)真完成《標(biāo)準(zhǔn)》第三條規(guī)定的各項任務(wù)，除承擔(dān)本院門急診、住院病人的檢驗外；接受下級單位或有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)委托的各項檢驗：開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評；經(jīng)常校正儀器、檢查試劑；三級醫(yī)院須不斷引進國內(nèi)外先進檢驗技術(shù)，開展新項目，改進方法，接受有關(guān)單位的特殊檢驗。

查看檢驗登記本、室內(nèi)質(zhì)控圖及失控登記表，參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評成績證書，儀器維護保養(yǎng)及校正記錄、試劑保存記錄，引進技術(shù)、改進方法記錄及其他有關(guān)資料、記錄。

沒有完成規(guī)定任務(wù)的，每1項扣0.5分。

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承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校檢驗專業(yè)學(xué)生的臨床實習(xí)教學(xué)任務(wù)；接受和指導(dǎo)進修人員，要有專人負(fù)責(zé)教學(xué)工作，有教學(xué)計劃；每月有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動；有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃。

查教學(xué)計劃，查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、記錄、外出進修或培訓(xùn)記錄、證書，查繼續(xù)教育計劃。

一項不符合要求扣1分。

4

努力制造條件配合臨床科室完成科研項目和科研成果；三甲醫(yī)院每年至少有國家級學(xué)術(shù)刊物論文1篇，省級雜志論文3篇，三乙醫(yī)院每年應(yīng)有省級以上雜志論文3篇，二甲醫(yī)院應(yīng)有省或地（市）級雜志論文3篇，二乙醫(yī)院應(yīng)有省或地（市）級雜志論文2篇。以上論文第一作者應(yīng)是本科室檢驗人員。

查科研計劃（近2~3年）、上報材料、批準(zhǔn)文件、科技成果證書、論文發(fā)表的資料。

論文每缺一篇二級醫(yī)院扣0.5分，三級醫(yī)院扣1分。有科研項目加2分，有科研成果獎加5分。

五、檢驗（室）的技術(shù)水平

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能按《標(biāo)準(zhǔn)》第六條要求開展所有技術(shù)項目，一級醫(yī)院應(yīng)開展血、尿、糞三大常規(guī)，肝功能、乙肝表面抗原等48項以上，二級醫(yī)院應(yīng)開展血液與體液、生化、微生物、免疫學(xué)等146項以上，三級醫(yī)院除上述項目外應(yīng)開展分子生物學(xué)及其它特檢項目至少234項以上，每年均應(yīng)有新項目；不得仍開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目；人員操作必須按SOP程序文件熟練操作，結(jié)果必須準(zhǔn)確，簽發(fā)報告符合要求（現(xiàn)場考核）；儀器符合質(zhì)量要求。

現(xiàn)場抽查20項（三甲醫(yī)院查30項），查：檢驗結(jié)果登記記錄，相應(yīng)項目試劑、設(shè)備；查看是否仍使用淘汰項目?，F(xiàn)場考核（帶質(zhì)控品）：每個專業(yè)組1人，考核操作規(guī)范性、熟練性、報告簽發(fā)正確與否等。

技術(shù)項目缺一項扣1分，使用衛(wèi)生部淘汰項目每項扣3分；現(xiàn)場考核，一個不合格扣2分；儀器不合格質(zhì)量要求扣2分。

六、檢驗科（室）的管理

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成立科質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組；各項質(zhì)量管理制度健全；二級醫(yī)院門診化驗室常年有檢驗師以上人員在崗，三級醫(yī)院門診化驗室常年有主管檢驗師以上人員在崗；檢驗單上申請項目有無漏項；結(jié)果報告書寫規(guī)范，字跡清晰，檢驗者應(yīng)簽全名，實習(xí)生不得單獨發(fā)報告；報告單發(fā)送及時，急診2小時、一般檢驗24小時內(nèi)發(fā)出；報告單發(fā)出前應(yīng)作消毒處理；檢驗登記本登記項目齊全、書寫清晰，分專業(yè)登記；操作嚴(yán)格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，各項檢驗需有SOP文件和操作卡；可疑結(jié)果必須復(fù)查，并作登記；貴重儀器有專人保管，建交檔案，實行維修、保養(yǎng)、校準(zhǔn)、使用登記制度；試劑必須采用國家及省臨檢中心認(rèn)可的合格產(chǎn)品，不得使用無批準(zhǔn)文號或已過期產(chǎn)品，進貨渠道正常；標(biāo)本與廢棄物處理有消毒措施，符合院感管理要求；自配試劑（包括培養(yǎng)基）須有操作卡，每次應(yīng)記錄配方、配制日期，并作校正鑒定，配制、校正者應(yīng)簽名；刻度吸管、加樣器須經(jīng)校準(zhǔn)后方可使用；檢驗科有微機應(yīng)用，逐步實現(xiàn)電腦化管理。

查各種制度：查質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單；查門診排班表，隨機抽查10張急診報告單、10張病房檢驗單及10張門診檢驗報告單。查報告單消毒設(shè)備，查檢驗登記本、操作卡、各種有關(guān)檔案、記錄，抽查試劑采購發(fā)票或領(lǐng)取登記記薄，查試劑使用情況等。

各室質(zhì)量管理制度缺一扣1分，未建立質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組扣1分，試劑使用不符合要求扣2分（其中進貨渠道不正?？?分）；其余各項不符合要求者每項扣0.5分。

七、檢驗科（室）的質(zhì)量控制

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建立質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理手冊；有質(zhì)控措施；認(rèn)真開展質(zhì)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下達的臨床實驗室質(zhì)量控制實施方案；各級醫(yī)院應(yīng)按要求參加省臨檢中心組織的實間質(zhì)評活動，省臨檢中心要求的各專業(yè)組室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的必做項目完成良好，按要求如期進行檢測，按時回報質(zhì)控結(jié)果；室內(nèi)質(zhì)控圖齊全，有分析記錄用失控改正措施；三甲醫(yī)院同時參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的各項室間質(zhì)控評活動；每年省臨檢中心各次室間質(zhì)評回報單齊全，成績符合要求（全年總成績評定標(biāo)準(zhǔn)依照省衛(wèi)生廳閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕26號文所定）。定期進行室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)分析。

查質(zhì)量管理手冊和質(zhì)控措施；查各項室內(nèi)質(zhì)控管理方案的落實情況；查科室工作日記，查各專業(yè)室內(nèi)質(zhì)控圖、失控登記表、分析、處理記錄及其他有關(guān)記錄，查參加室間質(zhì)回執(zhí)，查省臨檢中心每次質(zhì)評回招單，查室間質(zhì)評成績證書。

無質(zhì)量管理手冊和質(zhì)控措施扣4分；室內(nèi)質(zhì)控必做的項目每缺一項扣1分，出現(xiàn)失控而不處理扣0.5分，未進行質(zhì)控工作總結(jié)扣2分（室內(nèi)1分，室間1分），未參加省臨檢中心室間質(zhì)評一個項目扣3分，三甲醫(yī)院未參加衛(wèi)生部臨檢中心質(zhì)評扣2分；室間質(zhì)評成績以省臨檢中心的為準(zhǔn)，室間質(zhì)評回報單缺1次扣1分，一個專業(yè)組成績不合要求扣1.5分，其中細(xì)菌鑒定扣0.8分，藥敏扣0.7分。