為了公平、真實(shí)地反映各級(jí)、各類醫(yī)療服務(wù)單位醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)質(zhì)量，通常需要進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的比較。質(zhì)量指標(biāo)的比較必須排除來自患者的不可控因素的影響，使質(zhì)量指標(biāo)比較建立在可比的基礎(chǔ)上。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案是用一套通用的病例分類系統(tǒng)平衡來自患者的混雜因素。目前，國際上應(yīng)用比較廣泛的方案是病例組合或疾病診斷相關(guān)組，即在按疾病或操作種類分組的基礎(chǔ)上，綜合考慮其它影響醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的患者因素，形成不同的組別，并計(jì)算每個(gè)組別的病例組合指數(shù)（CMI），表示其中病例的平均復(fù)雜程度。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，如死亡率的醫(yī)院間比較，可采用病例組合對(duì)醫(yī)院的病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以提高醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)比較的真實(shí)性和客觀性。目前，國內(nèi)采取的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法主要是單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)，病例組合及類似病例分類系統(tǒng)的應(yīng)用僅限于小范圍探索和研究，這是我國今后醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)研究的重點(diǎn)。 
1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)比較和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的意義
    醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)院管理的一項(xiàng)經(jīng)常性工作。通過比較不同醫(yī)療服務(wù)單元的評(píng)價(jià)結(jié)果，使各個(gè)評(píng)價(jià)單元正確了解自己的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀和相對(duì)水平，尋找和發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題、問題產(chǎn)生的原因和需要改進(jìn)的領(lǐng)域，從而采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)管理，提高技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)不同的應(yīng)用目的，可選擇不同的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)單元。除了醫(yī)院之間的比較外，還可用同樣的方法進(jìn)行醫(yī)院不同科室間、不同醫(yī)生之間的比較。同一評(píng)價(jià)單位不同時(shí)期質(zhì)量指標(biāo)的比較應(yīng)注意數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)口徑的前后一致性。圖1醫(yī)療質(zhì)量的形成過程示意醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人。因此，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和比較是一項(xiàng)異常復(fù)雜和困難的工作。患者因素與醫(yī)療干預(yù)共同決定了醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出（見圖1）。醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果除了受醫(yī)療服務(wù)有效性的影響外，還包含了患者自身因素的混雜影響。如果不考慮患者自身因素的差異，將不同醫(yī)院或科室的某項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)或綜合評(píng)價(jià)結(jié)果按照取值直接排序，說明醫(yī)療質(zhì)量的相對(duì)優(yōu)劣，顯然存在偏倚，所以，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和比較中，為了盡量公平、真實(shí)地反映醫(yī)療服務(wù)單元的工作質(zhì)量，必須排除來自患者的不可控因素的影響，使醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的比較建立在可比性的基礎(chǔ)上。美國醫(yī)療與質(zhì)量研究所（AHRQ）定義了4類與醫(yī)院產(chǎn)出有關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、特定手術(shù)（操作）的死亡率、特定臨床狀況的死亡率和醫(yī)療服務(wù)利用率。研究證明，某種手術(shù)（操作）或臨床狀況的患者死亡率與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。首先預(yù)測該操作或狀態(tài)的期望死亡率范圍，高于或低于期望范圍的死亡率可在一定程度上說明質(zhì)量問題。關(guān)鍵在于如何通過合理的方法獲得期望的死亡率取值區(qū)間，并使該之成為每個(gè)評(píng)價(jià)單元可與之比較的標(biāo)尺，這就需要應(yīng)用適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案。
2 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案
    提高指標(biāo)可比性的方法之一是實(shí)施單病種質(zhì)量控制，即以同一病種為質(zhì)量評(píng)價(jià)單位，對(duì)疾病診療過程中的主要環(huán)節(jié)和結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，從而更具體、更直接地對(duì)疾病診治進(jìn)行質(zhì)量控制。如衛(wèi)生部制定的102種疾病的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，其中所列每個(gè)病種的質(zhì)量控制評(píng)估內(nèi)容及項(xiàng)目包括：診斷依據(jù)、入院指標(biāo)、療效標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、臨床評(píng)定指標(biāo)（包括療效、平均住院日）等。由于各地差異較大，且缺乏大量真實(shí)、客觀的數(shù)據(jù)的支持，故未列出全國統(tǒng)一的參考指標(biāo)值。有些地方還根據(jù)本地具體情況，提出了重點(diǎn)監(jiān)控的一組疾病種類，對(duì)其診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、住院日、費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)［1］。因?yàn)榕R床各專業(yè)疾病的種類差別很大，單病種的覆蓋面有限，而且影響質(zhì)量的不可控因素也不僅僅是病種，為了便于不同類別醫(yī)療服務(wù)單元之間的綜合比較，還需要建立綜合多種混雜因素的患者分類系統(tǒng)，即風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案（risk adjustment system）。險(xiǎn)調(diào)整方案的建立和應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)比較的重要手段，即用一套通用的病例分類系統(tǒng)平衡來自患者的混雜因素，或者對(duì)影響診療結(jié)果的患者因素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，為各級(jí)、各類醫(yī)療單位的質(zhì)量建立一個(gè)平等的基準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)之間的可比性。無論是過程評(píng)價(jià)還是結(jié)果評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)整都是必要的。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)和控制混雜因素。如住院死亡率指標(biāo)，顯然受到患者病種的影響，其他可能的影響因素還包括入院時(shí)的病情、有無合并癥、患病和治療過程等。另外，一些重要的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，如年齡、性別等，也是死亡率的重要影響因素。針對(duì)該指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，就是用上述因素對(duì)粗死亡率進(jìn)行校正。加拿大衛(wèi)生信息研究所（CIHI）公布的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化死亡率(HSMR)，就是用年齡、性別、診斷、病人主訴等住院死亡率的影響因素對(duì)粗死亡率進(jìn)行調(diào)整，用于全國不同時(shí)期和不同地區(qū)的比較［2］。目前國際上比較成熟、且應(yīng)用比較廣泛的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案是起源于美國的病例組合（casemix）或疾病診斷相關(guān)組（DRGs）。DRGs是美國政府醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門CMS預(yù)付款制度（PPS）的基礎(chǔ)。自上世紀(jì)80年代出臺(tái)以來，經(jīng)歷了不斷的改良與完善，形成了具有一系列分類方案的DRGs家族，如R-DRGs，SR-DRGs，AP-DRGs，APR-DRGs及IR-DRGs等。分類方案基本都是根據(jù)患者的第一診斷、主要手術(shù)或操作、有無伴隨病或合并癥及其種類和嚴(yán)重度形成不同的組別，利用大樣本歷史數(shù)據(jù)提供的醫(yī)療資源消耗信息，計(jì)算每個(gè)組別的病例組合指數(shù)（CMI），表示該組合中病例的平均復(fù)雜程度。病例組合除了在醫(yī)療費(fèi)用管理方面得到應(yīng)用外，還廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)。比如，APR-DRGs根據(jù)不同住院病例的資源消耗強(qiáng)度為住院費(fèi)用、平均住院日等醫(yī)院考核指標(biāo)制定了加權(quán)調(diào)整方案，還為不同組合的病例制定了住院死亡率標(biāo)準(zhǔn)化方案，各個(gè)組合的死亡率權(quán)重區(qū)間為0~34.065，平均死亡率為0.02505/例［3~4］。
3 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案的應(yīng)用
    醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中解決可比性問題的最簡單方法是分病種，即進(jìn)行單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)。在醫(yī)院疾病譜中選出若干個(gè)單病種，分別進(jìn)行不同醫(yī)療單位之間的比較和評(píng)價(jià)。如某市制定的144種疾病的單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，其中前10種見表1。因?yàn)閱尾》N醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)可結(jié)合臨床制定和實(shí)施單病種質(zhì)量控制措施，如單病種費(fèi)用控制，臨床路徑等，因而得到了廣泛關(guān)注。但是，單病種質(zhì)控體系覆蓋面窄，能夠納入單病種管理的病例非常有限，而且目前以單病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)控以及成本管理方法還沒有充分體現(xiàn)出病情等有關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響。國際上一些較有影響的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系都使用了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系以"疾病相關(guān)診斷組"、"關(guān)鍵病種"和"關(guān)鍵手術(shù)"為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與比較［5］。美國德克薩斯州衛(wèi)生行政管理部門使用疾病診斷相關(guān)組（APR-DRGS）、年齡、性別等調(diào)整的方法，通過對(duì)每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際死亡率用該醫(yī)院的病例組合指數(shù)進(jìn)行加權(quán)處理，計(jì)算調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率，即每個(gè)醫(yī)院收住相同病情患者情況下的死亡率。調(diào)整后的死亡率低于實(shí)際死亡率，說明醫(yī)院患者的病情復(fù)雜程度較高；反之，說明醫(yī)院患者的病情復(fù)雜度較低。調(diào)整后的醫(yī)院死亡率與全州的平均死亡率進(jìn)行比較，得出所有醫(yī)院死亡率高低的相對(duì)水平，用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)。在具體應(yīng)用中，死亡率的計(jì)算和比較按照手術(shù)（操作）種類或臨床狀況（病種）分別進(jìn)行，其中臨床狀況選擇了急性心肌梗死、充血性心力衰竭、中風(fēng)、消化道出血、髖關(guān)節(jié)骨折和肺炎，手術(shù)或操作包括了食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、腹部大動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。部分醫(yī)院急性心肌梗死調(diào)整后的院內(nèi)死亡率比較見圖2。圖2中除了表1單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
序號(hào)疾病名稱治愈好
轉(zhuǎn)率（%）平均住院
天數(shù)（日）診斷符
合率（%）平均確診
天數(shù)（日）平均費(fèi)用
（元）1 病毒性肝炎97.7521.5599.361.186 7962 腦血栓90.6020.5594.431.3110 9343 急性心肌梗塞71.7912.77100.001.2623 7724 肺炎98.1111.5495.071.355 7075 慢性腎小球腎炎82.6915.3296.421.356 9796 胃及十二指腸潰瘍出血95.836.0491.671.043 9487 胃癌（手術(shù)）82.6932.6294.232.5427 4758 直腸癌（手術(shù)）91.2538.4893.752.4824 3349 甲狀腺瘤（手術(shù)）100.008.0589.401.303 40210 胃及十二指腸潰瘍（手術(shù)）97.839.5496.741.106 000圖2不同醫(yī)院急性心肌梗死病例標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的比較描述各醫(yī)院的病死率外，還給出了死亡率的95%可信區(qū)間，以表示隨機(jī)誤差的大小。觀察每所醫(yī)院該區(qū)間與全州平均水平的相對(duì)位置，就可看出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的相對(duì)高低。如果醫(yī)院的死亡率區(qū)間包含了平均值，說明死亡率與平均值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；如果該區(qū)間的下（上）限低（高）于平均值，說明該醫(yī)院的死亡率低（高）于平均水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明，就所選指標(biāo)而言，該醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量高（低）于平均水平。需要評(píng)價(jià)的所有醫(yī)院的相對(duì)水平都可明確定位［6］。病例組合作為醫(yī)療產(chǎn)出評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化方案在國內(nèi)也得到了普遍認(rèn)可，但僅限于小范圍探索和研究，雖然有些地區(qū)已經(jīng)提出了推廣應(yīng)用方案，但就全國而言，尚未進(jìn)入大規(guī)模實(shí)際應(yīng)用階段。病例分型是國內(nèi)學(xué)者提出的患者分類系統(tǒng)，將病例分4種類型：單純普通(A)、單純急癥(B)、復(fù)雜疑難(C)和危重(D)。在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，以病例分型組合為基礎(chǔ)，以"危重病例"為重點(diǎn)，解決醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用管理中涉及的病例科學(xué)分類問題［7］，即用CD率（C、D型病例占全部住院病例的比例）反映醫(yī)院收治病例的復(fù)雜和危重程度，并以此對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行校正，排除醫(yī)院收治患者病情差異對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出結(jié)果的影響，使評(píng)價(jià)結(jié)果更接近醫(yī)院質(zhì)量的真實(shí)水平。有學(xué)者運(yùn)用該方法在山東、河南兩省所有的軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，各醫(yī)院在校正前后的綜合評(píng)價(jià)排序存在著明顯差異，校正后的排序結(jié)果與這些醫(yī)院上級(jí)醫(yī)療管理部門近年掌握的情況相吻合［8］。盡管醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整問題已經(jīng)得到了一定關(guān)注，但國內(nèi)權(quán)威的、得到普遍認(rèn)可和應(yīng)用的分類系統(tǒng)還沒有真正形成。在一些具體的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析和比較中，也很少根據(jù)影響指標(biāo)值的非人為因素對(duì)指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。這是我國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用的主要問題，也是今后醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)研究的重點(diǎn)。