安徽省實(shí)施醫(yī)院感染管理辦法細(xì)則
提供者:配置組
發(fā)布時(shí)間:2010/06/22 12:00
第一章  
 
第一條 為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》,加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,切實(shí)提高我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量,維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全,制定本細(xì)則。
第二條 本細(xì)則依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和衛(wèi)生部有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等規(guī)定,并結(jié)合本省實(shí)際而制定。
第三條 醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。
第四條 我省境內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括向地方開(kāi)放的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和本細(xì)則的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。
明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染管理方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和必須遵循的工作原則、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等,是本細(xì)則的重點(diǎn)。
第五條 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。
 
第二章     組織管理
 
第七條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制,制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn),有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
醫(yī)院感染管理核心制度包括:醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制,醫(yī)院感染培訓(xùn)制度,重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度,醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度,醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度,抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度,消毒隔離制度,消毒藥械管理制度,一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度,手衛(wèi)生管理,無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范,生物安全管理制度,醫(yī)療廢物管理制度,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度,醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度等。
第八條 醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人,也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人,應(yīng)切實(shí)履行職責(zé),嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人,負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí),將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評(píng)之中,常抓不懈,持續(xù)改進(jìn)本單位醫(yī)院感染管理工作。
第九條 本省二級(jí)以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科,組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和質(zhì)量管理任務(wù)。
100張病床以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén),適當(dāng)配備專(兼)職工作人員。
其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。
第十條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人組成,主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。
醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是:
 (一)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。
(二)制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃,對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià),并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。
(三)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。
(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施,明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。
(五)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求,對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。
(六) 負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
(七) 根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。
(八) 建立會(huì)議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題,至少每季度一次。
   (九)醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
   (十)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
第十一條 醫(yī)院感染管理科為獨(dú)立設(shè)置的一級(jí)職能科室,并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)配備專職人員。配備的原則是:200-250張床位的醫(yī)院不少于2人;達(dá)到500張床位應(yīng)不少于3人;1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人。專職人員的專業(yè)化結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。
醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是:
   (一)負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室、各部門(mén)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。
   (二)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋,針對(duì)存在問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。
   (三)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析,定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。
   (四)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)立即上報(bào)、立刻開(kāi)展調(diào)查分析,提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。
   (五)對(duì)消毒滅菌藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具的購(gòu)置進(jìn)行審核,對(duì)其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。
   (六)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。
   (七)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。
   (八)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。
   (九)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。
   (十)對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。
   (十一)組織開(kāi)展醫(yī)院感染相關(guān)科研工作。本省二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)建立完善計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng),對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。
   (十二)完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他事宜。
    鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管醫(yī)院感染的部門(mén)或?qū)#妫┞毴藛T,對(duì)照上述條款,結(jié)合本單位實(shí)際,開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。
第十二條 醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、護(hù)理管理部門(mén)、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé):
   (一)醫(yī)務(wù)處(科):
    1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%;
    2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn);
    3、檢查落實(shí)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,合理治療、合理使用抗菌藥物,執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度;
    4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)組織相關(guān)科室、部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作;積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。
   (二)護(hù)理部:
    1、將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%;
    2、負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn);
    3、檢查落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作;
    4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配,協(xié)助醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作;
    5、加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心(室)、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理。
  (三)藥事管理委員會(huì)、藥劑科:
    1、負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定,定期檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況;
    2、開(kāi)展合理用藥培訓(xùn),提供抗菌藥物使用信息,對(duì)不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn);
    3、負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作,資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門(mén)的監(jiān)督檢查;
4、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序準(zhǔn)確配置,對(duì)配制的濃度、配置日期、有效期等進(jìn)行登記,以備查驗(yàn)。
(四)檢驗(yàn)科:
1、負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作;
2、負(fù)責(zé)開(kāi)展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè),每季度進(jìn)行總結(jié)分析,向有關(guān)部門(mén)報(bào)告,并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果;
3、按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心布置的監(jiān)測(cè)任務(wù);
4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物;
5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí),承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。
(五)設(shè)備管理部門(mén):
    1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于購(gòu)置消毒滅菌器械(含一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具)的審定意見(jiàn),全院統(tǒng)一、集中采購(gòu)。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收,嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān),并指定專人妥善保管、建立登記帳冊(cè)。每季度接受醫(yī)院感染管理部門(mén)的監(jiān)督檢查;
    2、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí),應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)。設(shè)備管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén),不得自行作退、換貨處理;
    3、負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)(可參照說(shuō)明書(shū)),并記錄備查。
   (六)總務(wù)后勤管理部門(mén):
    1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求,在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí),需與醫(yī)院感染管理部門(mén)共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)方案;
    2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門(mén)的督查;
3、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作,符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”;
4、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理,做到潔污分開(kāi)、物流順行通過(guò),專車、專線運(yùn)輸,不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等;
    5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作,符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。
(七)臨床科室醫(yī)院感染管理小組(在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下,由護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士參與組成):
1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃,結(jié)合實(shí)際,制定本科室相關(guān)制度,并落實(shí)到位;
2、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表,實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控,掌握各類感染環(huán)節(jié),采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;
3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí),需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查,查找感染源、感染途徑,控制蔓延。做好感染病例的登記,并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén);出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告,并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行調(diào)查,妥善救治患者;
4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物,嚴(yán)格掌握使用指征,適應(yīng)癥明確;分線分級(jí)使用抗菌藥物,使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人用藥后的反應(yīng),必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告;
5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施;
6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求;
7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn);
8、保持病房整潔,做好病人、陪客、探視人員的管;
    第十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責(zé):
(一)貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。
(二)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定,做到正確合理使用抗菌藥物。
(三)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)對(duì)住院病人進(jìn)行監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí),及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn),如實(shí)填報(bào)并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén),并協(xié)助調(diào)查;屬于法定傳染病的,按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào),做好相關(guān)消毒隔離工作。
(四)遵循手衛(wèi)生管理,加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。
(五)參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。
(六)做好病人、陪客及探視人員的管理工作。
第十四條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組,成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。
(一)省醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)是:
1、宣傳貫徹國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度,結(jié)合本省實(shí)際開(kāi)展相關(guān)策略研究,提供咨詢意見(jiàn);
2、研究起草本省有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的落實(shí)措施與要求;
3、對(duì)全省醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo);
4、對(duì)全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析;參與省內(nèi)重大醫(yī)院感染事件的調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo);
5、完成省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他工作。
(二)各市、縣醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。
 第十五條 省衛(wèi)生行政部門(mén)成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心,組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng),承擔(dān)相關(guān)指令性工作任務(wù)。
(一) 省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心掛靠安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,主要承擔(dān)以下任務(wù):
1、制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃以及年度工作計(jì)劃,并組織實(shí)施;
2、組織開(kāi)展監(jiān)控網(wǎng)常規(guī)監(jiān)測(cè)工作,統(tǒng)一監(jiān)測(cè)內(nèi)容和方法。按季度匯總、評(píng)估各單位報(bào)送的監(jiān)測(cè)資料及其相關(guān)管理信息,定期發(fā)布全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息;
3、按月匯總、評(píng)估監(jiān)控網(wǎng)單位報(bào)送的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料,集中開(kāi)展年度質(zhì)量控制月細(xì)菌耐藥性檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)研究,掌握全省細(xì)菌分布、變遷動(dòng)態(tài)情況,篩選穩(wěn)定高敏的抗菌藥物,上報(bào)省衛(wèi)生行政部門(mén),并及時(shí)反饋全省,指導(dǎo)臨床合理用藥;
4、負(fù)責(zé)對(duì)各網(wǎng)絡(luò)單位進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo),發(fā)展橫向聯(lián)系,結(jié)合本省實(shí)際,組織開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、技能培訓(xùn)和各類學(xué)術(shù)活動(dòng);
5、隨時(shí)掌握并密切關(guān)注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動(dòng)態(tài),分析評(píng)估醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和控制措施,及時(shí)進(jìn)行反饋指導(dǎo),將結(jié)果上報(bào)省衛(wèi)生行政部門(mén);
6、負(fù)責(zé)承擔(dān)全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓(xùn),建立專業(yè)人員培訓(xùn)制度,對(duì)成績(jī)合格者頒發(fā)崗位培訓(xùn)證書(shū)。
(二)全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)合并運(yùn)行,各監(jiān)控網(wǎng)單位主要承擔(dān)以下任務(wù):
1、統(tǒng)一開(kāi)展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測(cè),每季度匯總分析、評(píng)估和上報(bào)監(jiān)測(cè)資料。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)資料的利用,結(jié)合本院實(shí)際,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染;
2、統(tǒng)一開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和藥敏試驗(yàn),每月匯總分析、評(píng)估和上報(bào)監(jiān)測(cè)資料,掌握細(xì)菌分布、變遷動(dòng)態(tài)變化,指導(dǎo)臨床合理用藥;
3、進(jìn)行年度集中質(zhì)量控制月細(xì)菌耐藥性檢測(cè)工作時(shí),務(wù)必按照特定的標(biāo)本保存條件、運(yùn)送方式和時(shí)間要求,指定專人送達(dá)。依據(jù)全省細(xì)菌藥物敏感性調(diào)查結(jié)果,結(jié)合本院實(shí)際,指導(dǎo)臨床合理用藥;
4、積極開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定,也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部署開(kāi)展。每項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)有監(jiān)測(cè)計(jì)劃和階段評(píng)估,實(shí)施有記錄,監(jiān)測(cè)有結(jié)果,結(jié)題時(shí)有總結(jié)報(bào)告。監(jiān)測(cè)時(shí)限不宜過(guò)短;
5、建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理;
6、充分發(fā)揮示范帶動(dòng)作用,完成衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他工作。
 
第三章     預(yù)防與控制
 
    第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范,加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。
    第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度,開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制措施。
(一)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè):了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法:
    1、采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院必須對(duì)每例病人實(shí)施住院過(guò)程全程醫(yī)院感染監(jiān)控,正確進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫(xiě)、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理部門(mén)必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析,每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書(shū)面匯報(bào),向全院醫(yī)務(wù)人員反饋,特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次,調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%,漏報(bào)率三級(jí)醫(yī)院應(yīng)低于10%,二級(jí)醫(yī)院應(yīng)低于20%;
    醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)實(shí)施全面綜合性監(jiān)測(cè)工作10年以上的,可按季度選擇一個(gè)月開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作,監(jiān)測(cè)資料應(yīng)及時(shí)匯總評(píng)價(jià),并報(bào)送同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén);
    2、在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè):根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料,結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院每年不少于2項(xiàng),二級(jí)醫(yī)院1-2項(xiàng)。應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用,對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施;
    3、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%和10%;一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%和0.5%。
  (二)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè):醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。各類監(jiān)測(cè)要求如下:
    1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè):消毒劑每季度一次,其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次,不得檢出任何微生物?;瘜W(xué)監(jiān)測(cè):應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè),如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè);使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),常規(guī)監(jiān)測(cè)每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè);
    2、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次,不得檢出致病性微生物,滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次,不得檢出任何微生物;
    3、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行,并詳細(xì)記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)?;瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行,高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行。新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用;對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用;
4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè),無(wú)菌包包內(nèi)、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè),每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),每年對(duì)滅菌間環(huán)境進(jìn)行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測(cè);移植物必須等生物監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)方可使用;
其他低溫滅菌方式可參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行;
    5、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名;對(duì)新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè),30W普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2,使用中燈管不得低于70uW/cm2 ,每半年監(jiān)測(cè)一次;生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行,經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上,人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.90%;
6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)要求按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》、《內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒效果檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范(試行)》執(zhí)行:
各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。其合格標(biāo)準(zhǔn)為:細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè);其合格標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)菌檢測(cè)合格;
各種滅菌后的內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等)及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。其合格標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)菌檢測(cè)合格;
7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)包括對(duì)透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測(cè)。必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè),標(biāo)準(zhǔn)值為:透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml,出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí),應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí),須再?gòu)?fù)查;
使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》,其監(jiān)測(cè)包括血液透析器使用前監(jiān)測(cè)、使用中監(jiān)測(cè)和透析結(jié)束后處理,并達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
  (三)醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè):醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染病原體的分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè),每季度發(fā)布監(jiān)測(cè)信息一次,指導(dǎo)臨床合理用藥。
  (四)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。應(yīng)對(duì)手術(shù)室、層流潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護(hù)病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實(shí)驗(yàn)室等重點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門(mén),每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-1995)。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,明確醫(yī)院感染的定義,掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn),正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染,及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā),及時(shí)做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報(bào)工作。
(一)醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制:當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人,并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》(見(jiàn)附件)報(bào)送醫(yī)院感染管理科,醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí),并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因,采取有效控制措施。
(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制:
    1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門(mén),醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理,采取有效措施,控制醫(yī)院感染的暴發(fā);
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí),應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告,并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后,應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)審核后,應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部:
  (1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);
  (2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;
  (3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。
   3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí),按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進(jìn)行報(bào)告:
(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;
(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;
(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。
   4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的,應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí),除上述措施外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,積極查找病原體,加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施;明確病原體后,再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施,確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),應(yīng)采取下列控制措施:
(一)臨床科室必須及時(shí)查找原因,協(xié)助調(diào)查,并執(zhí)行控制措施。
(二)醫(yī)院感染管理部門(mén)必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理,基本步驟為:
1、證實(shí)流行或暴發(fā):對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診,計(jì)算其罹患率,若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平,則證實(shí)有流行或暴發(fā);
2、查找感染源:對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查;
3、查找引起感染的因素:對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查;
4、制定和組織落實(shí)有效的控制措施:包括對(duì)病人作適當(dāng)治療,進(jìn)行正確的消毒處理,必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和=邮招虏∪耍?/DIV>
5、分析調(diào)查資料,對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述;分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷;
6、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),制定防范措施。
  (三)主管院長(zhǎng)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人接到報(bào)告,應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作,從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí),采取得力措施,積極救治患者。
第二十條 所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,查找感染源、感染途徑、感染因素,采取控制措施,防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。
第二十一條 衛(wèi)生行政部門(mén)接到報(bào)告,應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作,組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持,同時(shí),還需了解當(dāng)?shù)厥欠裼衅渌t(yī)院發(fā)生類似情形,對(duì)同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查,并采取相應(yīng)控制措施。
第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定,加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理,并符合如下要求:
(一)建立全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織,在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下,建立權(quán)責(zé)明晰、分工合理的控制體系,以保證抗菌藥物合理應(yīng)用工作的實(shí)施。
(二)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度和預(yù)警制度,將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。
(三)制定本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則,各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際,制定具體落實(shí)措施。
(四)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè),包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測(cè),逐步建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室,建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),提高臨床感染性疾病的治療能力。
(五)加強(qiáng)合理用藥管理,重點(diǎn)考評(píng)特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗菌藥物、圍手術(shù)期使用抗菌藥物。
(六)醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對(duì)使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度,分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方,堅(jiān)決遏止不合理用藥。
(七)醫(yī)院感染管理科應(yīng)積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理,參與醫(yī)院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作,以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。
(八)抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標(biāo)本送檢率,三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到60%以上,二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到50%以上。
第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等,加強(qiáng)消毒滅菌和無(wú)菌操作技術(shù)的管理,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范,并達(dá)到以下要求:
(一)醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則,凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平;接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。
(二)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。可重復(fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。
(三)根據(jù)物品的性能,用物理或者化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到:
1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌;不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等;
2、消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的方可選用化學(xué)方法;
3、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配置時(shí)注意有效濃度,并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。更換消毒/滅菌劑時(shí),必須對(duì)容器進(jìn)行消毒/滅菌處理;
4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材,必須每日消毒,用畢終末消毒,干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水;
5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進(jìn)行,不可用自然揮發(fā)法,也不能用于無(wú)菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置,必須有可靠的密閉性能,消毒、滅菌過(guò)程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用,不宜用于室內(nèi)空氣消毒;
6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng),不損害滅菌物品且穿透力很強(qiáng),對(duì)不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書(shū)籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆,且對(duì)人有毒,使用時(shí)必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進(jìn)行;
7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進(jìn)行消毒或滅菌處理時(shí),要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒(méi)于裝有戊二醛的容器中,加蓋;消毒處理一般10~45分鐘,滅菌處理須浸泡10小時(shí);按無(wú)菌操作方法取出,無(wú)菌水沖洗并擦干。使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測(cè),室內(nèi)須通風(fēng)良好。
(四)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作的基本原則,熟練掌握無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌容器、無(wú)菌包的使用和戴無(wú)菌手套、取用無(wú)菌溶液等基本操作技能,并保證無(wú)菌操作技術(shù)的效果。
第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒藥械。二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過(guò)省級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)的產(chǎn)品。
(一)消毒藥械的管理達(dá)到如下要求:
1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理,醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查,至少每季度一次,檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理;
2、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)主管部門(mén)會(huì)同醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu),按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定,查驗(yàn)必要證件,了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等,保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量,由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè),記錄齊備,有關(guān)資料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)備案;
3、采購(gòu)部門(mén)必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)二類、三類醫(yī)療器械;
4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置,并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等,以備查驗(yàn);
5、醫(yī)療器械管理部門(mén)應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。至少每半年一次;
6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決;
7、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑,必須及時(shí)索取衛(wèi)生(部)行政部門(mén)頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件,同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說(shuō)明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格報(bào)告/證。
(二)一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達(dá)到如下要求:
1、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國(guó)家規(guī)定的準(zhǔn)入要求,由醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一集中采購(gòu),任何科室和個(gè)人不得私自采購(gòu)和使用??剖议_(kāi)展新項(xiàng)目所需引進(jìn)的設(shè)備、材料等,必須事先向主管部門(mén)申報(bào),提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核,經(jīng)分管院長(zhǎng)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門(mén)集中辦理;
    2、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造認(rèn)可表》/《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》(進(jìn)口)。購(gòu)買(mǎi)前必須索取上述證件;
3、采購(gòu)部門(mén)必須對(duì)每次購(gòu)置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收,訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致,并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期;進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí);
4、采購(gòu)部門(mén)專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè),熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等,保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料,以備查驗(yàn);
5、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放,專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上,距地面≥20CM,距墻壁≥5CM,距屋頂≥50CM,不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室;
6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用,及時(shí)報(bào)告采購(gòu)部門(mén)和醫(yī)院感染管理部門(mén),由采購(gòu)部門(mén)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門(mén),不得作自行退貨、換貨處理;
7、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí),必須留取樣本送檢,按規(guī)定詳細(xì)記錄,報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購(gòu)部門(mén)及時(shí)處理;
8、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等,應(yīng)由供應(yīng)室從消毒藥械管理部門(mén)領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理,各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置,供應(yīng)室不得回收廢棄物;
9、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置;
10、醫(yī)院感染管理部門(mén)須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé),每季度至少檢查一次。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查,確保消毒產(chǎn)品使用安全。
第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)中,要嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范,針對(duì)感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”,采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施。
(一)確立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度并落在實(shí)處。
(二)建筑布局的隔離與功能流程,須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染,防止污染環(huán)境的要求。
1、建筑布局:根據(jù)病人獲得感染危險(xiǎn)度的高低,將醫(yī)院明確劃分為低危險(xiǎn)區(qū)域(即清潔區(qū),如行政管理區(qū)、生活服務(wù)區(qū)等)、中等危險(xiǎn)區(qū)域(即半污染區(qū),如普通門(mén)診、普通病房等)、高危險(xiǎn)區(qū)域(即污染區(qū),如感染性疾病門(mén)診及病房)和極高危險(xiǎn)區(qū)(即重點(diǎn)保護(hù)區(qū),如手術(shù)室、ICU等)。并達(dá)到以下隔離要求:
① 各區(qū)分開(kāi),所屬科室相對(duì)集中,污染區(qū)域相對(duì)獨(dú)立,要遠(yuǎn)離普通病房和生活區(qū);
② 各相關(guān)區(qū)域、部門(mén)制定服務(wù)流程,保證潔污分開(kāi),防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致的污染;
③ 各區(qū)配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施,方便醫(yī)務(wù)人員洗手;
④ 通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化,防止區(qū)域間空氣交叉污染;
⑤ 高危險(xiǎn)區(qū)域和極高危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)各部門(mén)盡量采用感應(yīng)自控門(mén)。
2、區(qū)域隔離:高危險(xiǎn)區(qū)、極高危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)各相關(guān)科室、部門(mén)實(shí)行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”,以隔離感染源,預(yù)防傳染性疾病的傳播。并達(dá)到以下隔離要求:
① 制定服務(wù)流程,清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚,有明顯標(biāo)識(shí)。醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端,病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端;
② 高危險(xiǎn)區(qū)、極高危險(xiǎn)區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實(shí)際隔離屏障,當(dāng)一側(cè)緩沖間的門(mén)關(guān)閉以后,方能開(kāi)啟另一側(cè)門(mén),以減少區(qū)域之間空氣流通;
③ 感染與非感染病人分開(kāi)安置,不同感染病人應(yīng)分開(kāi)安置,同類感染病人可同住一室,但每間病室不超過(guò)4人,床間距不少于1.1米。對(duì)疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離(包括保護(hù)性隔離)的病人,應(yīng)單獨(dú)安置。單間隔離室應(yīng)設(shè)單獨(dú)通往室外的通道或陽(yáng)臺(tái);
④ 保證病室內(nèi)通風(fēng)設(shè)施良好,通風(fēng)不好的可安裝合適功率的排風(fēng)扇,加強(qiáng)通風(fēng);
⑤ 高危險(xiǎn)區(qū)和極高危險(xiǎn)區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開(kāi)關(guān)的洗手設(shè)備,配備速干手消毒劑,保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生;
⑥ 限制感染病人的活動(dòng)范圍,減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn),如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù);
⑦ 住院的傳染病人一般不允許陪伴,甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對(duì)其他傳染病人在指定的時(shí)間、地點(diǎn)隔欄探視或電視探視。危重病人家屬可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下,按防護(hù)要求進(jìn)行探視;
⑧ 隔離病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,應(yīng)進(jìn)行徹底的終末消毒。
3、病室隔離:即保護(hù)性隔離以及感染的防擴(kuò)散隔離,應(yīng)設(shè)在普通病房的盡端。
(三)防護(hù)隔離:醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護(hù)用品如口罩、手套、帽子/頭發(fā)罩、眼罩(護(hù)目鏡)、面罩、隔離衣、防護(hù)服、靴/鞋套等。個(gè)人防護(hù)用品使用的原則如下:
1、對(duì)所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,熟練掌握和正確使用防護(hù)技術(shù)和用品;
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品:接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套;當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護(hù)面罩;
3、避免使用過(guò)的個(gè)人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸;
4、使用過(guò)的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中,并根據(jù)醫(yī)院的制度進(jìn)行處置;
5、不要共用個(gè)人防護(hù)用品;
6、為不同的病人進(jìn)行診療或開(kāi)始另一項(xiàng)診療操作時(shí),每次均應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)用品并洗手。
(四)隔離技術(shù):
1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:針對(duì)醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防,不論病人是否確診或可疑感染傳染病,都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,這是控制醫(yī)院感染的基本措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施如下:
① 洗手和手衛(wèi)生;
② 當(dāng)接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時(shí)使用個(gè)人防護(hù)用品;
③ 正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品;
④ 預(yù)防針刺傷或銳器傷;
⑤ 環(huán)境清潔和處理溢出物;
⑥ 正確處置醫(yī)療廢物。
2、額外預(yù)防:基于傳播方式的隔離,對(duì)于確診或可疑的傳染病人在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,采取的附加隔離預(yù)防,包括以下三種類型:
經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防:通過(guò)此種方式傳播的疾病包括開(kāi)放性/活動(dòng)性肺結(jié)核、麻疹、風(fēng)疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,還需采取以下隔離預(yù)防措施:
① 確診或可疑感染病人應(yīng)單間安置或負(fù)壓病房(注:為確保隔離間持續(xù)的負(fù)壓氣流壓力,工程部門(mén)應(yīng)給予技術(shù)保障支持);
② 無(wú)條件時(shí),相同病原微生物感染病人可同住一室;
③ 盡可能避免轉(zhuǎn)移病人,限制病人活動(dòng)范圍。必須運(yùn)送時(shí)注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù);當(dāng)病人病情允許時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩,盡可能減少病原微生物的傳播;
④ 加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施和做好空氣消毒;
⑤ 使用深藍(lán)色隔離標(biāo)記。
經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防:通過(guò)這種方式傳播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等, 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,還需采取以下隔離預(yù)防措施:
① 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上;
② 自然通風(fēng),空氣不需特殊的處理;
③ 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房;
④ 無(wú)條件時(shí)相同病原體感染的病人可同住一室;
⑤ 當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品,病情允許時(shí)病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩;
⑥ 使用淺藍(lán)色隔離標(biāo)記。
經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防:是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑,分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對(duì)確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,還需要采取以下隔離預(yù)防措施:
① 確診或可疑病人安置在單人隔離病房;
② 無(wú)條件時(shí)可將同種病原體感染的病人安置于一室;
③ 限制病人的活動(dòng)范圍。減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn),如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),應(yīng)盡量減少對(duì)其他病人和環(huán)境的污染;
④ 使用橙色隔離標(biāo)記。
(五)針對(duì)感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”,采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施。
1、隔離感染源的方法:
① 傳染病人和普通病人嚴(yán)格分開(kāi)安置;
② 感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置;
③ 感染病人與高度易感病人分別安置;
④ 同種病原體感染病人可同住一室;
⑤ 可疑特殊感染病人(包括可疑傳染病人)應(yīng)單間隔離;
⑥ 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人;
⑦ 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。
2、阻斷傳播途徑的方法:病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播,不同微生物傳播方式不同,需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介(蟲(chóng)媒)5種,具體隔離預(yù)防措施同上(見(jiàn)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“額外預(yù)防”)。
3、保護(hù)易感宿主的措施:
① 對(duì)易感宿主實(shí)施特殊保護(hù)性隔離措施,必要時(shí)實(shí)施預(yù)防性免疫注射;
② 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開(kāi)安置;
③ 獨(dú)立空調(diào)設(shè)備,保護(hù)性隔離室可采用正壓通風(fēng),呼吸道隔離室要采用負(fù)壓通風(fēng);
④ 必要時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的感染病人進(jìn)行分組護(hù)理。
第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理,并達(dá)到以下要求:
(一)結(jié)合本地區(qū)、本單位實(shí)際,制定醫(yī)療廢物管理制度,指定責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人,明確職責(zé)及任務(wù),并落實(shí)到位。
(二)醫(yī)院感染管理科對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。
(三)臨床科室應(yīng)按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集,再由專人按指定路線進(jìn)行收集、交接和運(yùn)送。重點(diǎn)加強(qiáng)感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理,特別是使用后的一次性醫(yī)療器械,均作為感染性醫(yī)療廢物處置,針頭、刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中,交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。暫時(shí)沒(méi)有集中處置的地區(qū),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行無(wú)害化處置或按當(dāng)?shù)丨h(huán)保和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求進(jìn)行處置。
(四)按照國(guó)家環(huán)??偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》配備適合各類醫(yī)療廢物的盛裝容器及標(biāo)識(shí)。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達(dá)到3/4滿時(shí),應(yīng)采用有效的封口方式妥善封口。
(五)醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)物,應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地進(jìn)行消毒處理,再按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。
(六)醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后,妥善轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)療廢物暫存站;尚未建立集中處置的地區(qū),應(yīng)直接送焚化爐焚燒。
(七)必須按規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存站,遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、人員活動(dòng)區(qū),實(shí)行專人管理。醫(yī)療廢物院外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),按照聯(lián)單制和雙簽名要求,嚴(yán)格履行交接登記手續(xù),,資料保存至少三年。
(八)建立并完善污水處理設(shè)施,污水處理符合國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè),記錄準(zhǔn)確,資料完整。
(九)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員應(yīng)接受培訓(xùn),并配備必要的防護(hù)用品。
(十)各級(jí)人員必須重視并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理,盡量減少?gòu)U物產(chǎn)生量,特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和醫(yī)療廢物的含水量,降低醫(yī)療廢物的處置費(fèi)用。各類盛放容器必須保持外觀清潔,并加蓋密封。嚴(yán)禁買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。
第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理,明確要求醫(yī)護(hù)人員每次為病人診療時(shí)都必須是清潔的雙手;每次為病人診療后必須清潔雙手,并達(dá)到以下要求:
(一)制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。
(二)對(duì)醫(yī)院職工開(kāi)展全員性培訓(xùn),增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí),掌握手衛(wèi)生知識(shí),保證洗手與手消毒效果。
(三)配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施:流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等。用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi),定期清潔和消毒。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí),容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去,禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時(shí),應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水龍頭,洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等,同時(shí),應(yīng)避免二次污染。
(四)外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外,洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近,大小適度,易于清潔,洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置,不應(yīng)當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量,間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具,應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用,洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。
(五)手衛(wèi)生方法:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法,徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過(guò)程中,當(dāng)手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí),可以使用速干手消毒劑代替洗手;當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后,應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手,然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí),禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。
(六)選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,對(duì)皮膚刺激性小、無(wú)傷害,有較好的護(hù)膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式,洗手后應(yīng)使用無(wú)菌巾擦手,盛裝無(wú)菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無(wú)菌。
第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn),保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康,并達(dá)到以下要求:
(一)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度,明確主管部門(mén)及其職責(zé),并落實(shí)到位。
(二)結(jié)合本單位職業(yè)暴露的性質(zhì)與特點(diǎn),制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的具體措施,提供有針對(duì)性的、必要的防護(hù)用品,保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。
(三)對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。
(四)醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。感染性疾病科、血透室、手術(shù)室、ICU、新生兒病房、輸血科、檢驗(yàn)科等高危部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應(yīng)每年接受一次健康體檢,重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo),并進(jìn)行乙肝疫苗接種。
(五)醫(yī)務(wù)人員工作中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,做好自我防護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí),應(yīng)遵循暴露后的處理原則,按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。
 
第四章  醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理
 
第二十九條  感染性疾病科的設(shè)置與管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求,將發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、呼吸道門(mén)診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科, 并納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒(méi)有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立傳染病分診點(diǎn),其設(shè)置應(yīng)相對(duì)獨(dú)立,建筑布局合理,標(biāo)識(shí)清楚,工作流程明確,適用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。
(二)嚴(yán)格遵循隔離預(yù)防基本原則和技術(shù)規(guī)范,在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,建立并落實(shí)感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。
(三)提高對(duì)傳染病的篩查、預(yù)警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》,制定預(yù)檢處和感染性疾病科門(mén)診、臨床各科門(mén)診、病房接診醫(yī)師的工作職責(zé),明確規(guī)定對(duì)來(lái)診的病人必須進(jìn)行傳染病預(yù)檢程序。
從事傳染病預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定,認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。
(四)根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢(shì),加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢分診工作。
(五)接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的要求,及時(shí)加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。必要時(shí),設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的針對(duì)特定傳染病的預(yù)檢處,引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢處檢診,初步排除特定傳染病后,再到相應(yīng)的普通科室就診。
(六)經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的,應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或者分診點(diǎn)就診,同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。
(七)對(duì)呼吸道/特殊傳染病病人或者疑似病人,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施,并按照規(guī)定對(duì)病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施。
  (八)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備傳染病救治能力時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí),應(yīng)當(dāng)使用專用車輛,用后及時(shí)消毒。
(九)感染性疾病門(mén)診還應(yīng)達(dá)到以下要求:
1、設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、呼吸道(發(fā)熱) 、肝病和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房(或藥柜)、專用衛(wèi)生間;三級(jí)綜合醫(yī)院感染性疾病科門(mén)診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等;
2、各區(qū)應(yīng)配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和手衛(wèi)生設(shè)施,安裝非手觸式水龍頭。醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理,必要時(shí)戴手套;
3、安排專人負(fù)責(zé)做好門(mén)診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作,及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?,并?guī)范記錄內(nèi)容;
4、根據(jù)病原體傳播途徑,采取相應(yīng)的消毒隔離措施,為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。具體要求參照第三章第二十五條;
5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生,加強(qiáng)診室通風(fēng),常規(guī)每天2次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔和消毒,遇污染時(shí)及時(shí)消毒;
6、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。
(十)感染性疾病病房還應(yīng)達(dá)到以下要求:
1、感染性疾病病房的設(shè)置應(yīng)相對(duì)獨(dú)立,與普通病房之間設(shè)隔離帶,病人在指定區(qū)域內(nèi)活動(dòng),不得互串病房或隨意外出;
2、內(nèi)部嚴(yán)格“三區(qū)”、“兩通道”,不同區(qū)域之間必設(shè)“緩沖間”,且應(yīng)標(biāo)識(shí)明確;
3、嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范,不同傳染病人應(yīng)分開(kāi)安置,同類病人每間病室不超過(guò)4人,床間距不少于1.1米;疑似病人、具有高度傳染性或毒力強(qiáng)的菌株所致的感染病人單獨(dú)安置;
4、隔離病室門(mén)口掛隔離標(biāo)志,入口應(yīng)設(shè)緩沖間,病室內(nèi)應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施,設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間。并根據(jù)病原體傳播途徑不同,采取相應(yīng)的隔離措施;
5、每一病室設(shè)專用隔離衣、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、抹布等,病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)立即清洗消毒,出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒;
6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放;病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾,置雙層黃色塑料袋中,進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接、登記等工作;
7、保持病室清潔衛(wèi)生,加強(qiáng)通風(fēng)。常規(guī)每天2次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔和消毒,遇污染時(shí)及時(shí)消毒;
8、嚴(yán)格陪客、探視制度管理,一般情況下不設(shè)陪客、探視。必須留陪時(shí),應(yīng)由床位醫(yī)師簽署書(shū)面“同意”意見(jiàn)。陪客、探視者應(yīng)穿一次性鞋套,必要時(shí)穿隔離衣等。
第三十條 門(mén)、急診醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)急診科、兒科門(mén)診應(yīng)與普通門(mén)診分開(kāi),自成體系,設(shè)單獨(dú)出入口。
(二)根據(jù)本院實(shí)際制定門(mén)、急診醫(yī)院感染管理制度。
(三)建立預(yù)檢分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人,應(yīng)指定到隔離診室就診,已被污染的區(qū)域應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。
(四)保持各室空氣清新,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng);地面濕式清掃,每天2次;診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應(yīng)每日濕抹1次,被血液、體液污染后及時(shí)擦洗和消毒;各種急診監(jiān)護(hù)儀器的表面應(yīng)每日清潔,遇污染后及時(shí)清潔和消毒。
(五)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,凡侵入性診療用物,均做到一人一用一滅菌;與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應(yīng)一人一用一消毒,干燥保存。
(六)一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用,不得重復(fù)使用。
(七)使用中消毒液保持有效濃度,根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄;根據(jù)規(guī)定定期對(duì)各類無(wú)菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),符合要求。
(八)診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具(抹布、拖把等)定點(diǎn)放置,拖把標(biāo)志明顯,分別清洗消毒,不得交叉使用。
(九)各診室應(yīng)配置適合的流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑,醫(yī)務(wù)人員操作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒。
(十)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》,認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作;
第三十一條 病房醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)根據(jù)本科室(病房)醫(yī)院感染的特點(diǎn),制定管理制度并組織實(shí)施。
(二)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè),對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控,監(jiān)控率達(dá)100%,。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào),醫(yī)院感染漏報(bào)率二級(jí)醫(yī)院≤20%、三級(jí)醫(yī)院≤10%,一類切口手術(shù)部位感染率二、三級(jí)醫(yī)院≤0.5%,一級(jí)醫(yī)院≤1%;對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。
(三)患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開(kāi),同類感染病人相對(duì)集中,特殊感染病人單獨(dú)安置。感染病人的具體安置按第三章第二十五條要求執(zhí)行。
(四)病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣,遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒;地面濕式清掃,每日2次,遇污染時(shí)即刻清掃和消毒。
(五)病人被服應(yīng)保持清潔,每周更換不少于一次,污染后及時(shí)更換;被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒,污染后及時(shí)更換消毒;禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。
(六)病床濕式清掃,每天一次,一床一套(巾),床頭柜等物體表面每天濕抹一次,一桌一抹布,用后消毒,遇有污染的物體表面及時(shí)消毒;病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。
(七)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,凡侵入性診療用物,均做到一人一用一滅菌;與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒,干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒,不得交叉使用。
(八)治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布,拖把標(biāo)記明確,分開(kāi)清洗,懸掛晾干,使用后消毒,不得交叉使用。
(九)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施,醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物品后,應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。
(十)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》,認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。
第三十二條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)室內(nèi)布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放,物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確,按滅菌日期依次放入專柜,過(guò)期重新清洗、滅菌。
(二)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi),應(yīng)衣帽整潔,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。
(三)一次性使用無(wú)菌物品存放時(shí)應(yīng)去除中包裝,分類碼放在防塵良好的柜內(nèi),使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效,產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等,使用后按規(guī)定分類處置,不得重復(fù)使用。
(四)使用中消毒液保持有效濃度,根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄(如過(guò)氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè),戊二醛每周不少于一次);定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),具體要求參見(jiàn)第三章第十七條。
(五)碘酒、酒精應(yīng)密閉保存,每周更換2次,更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌;置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間,一經(jīng)打開(kāi),使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí),提倡使用小包裝;使用無(wú)菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每4-8小時(shí)更換。
(六)抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得使用,啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。
(七)凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌;與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒,干燥保存。
(八)治療車上物品應(yīng)排放有序,上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū),進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。
(九)各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行,操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子;特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)按嚴(yán)格隔離類別進(jìn)行操作,用后污染敷料密閉運(yùn)送焚燒,所用器械單獨(dú)高水平消毒后再清洗、滅菌。
(十)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人,接觸污染物品后,應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。
(十一)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》,認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。
(十二)堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等),地面濕式清掃,遇污染時(shí)及時(shí)消毒。
第三十三條 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)產(chǎn)房:在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求
1、產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立,周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源;應(yīng)與母嬰同室、新生兒室相鄰近,便于管理。
2、布局合理,嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū),標(biāo)志明確,人流、物流各行其道,避免交叉。無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間;清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室;污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。
3、刷手間應(yīng)臨近分娩室,水龍頭采用非手觸式。配備流動(dòng)水等手衛(wèi)生設(shè)施,洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌,助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。
4、分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床,每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙,表面光滑,便于清潔和消毒。
5、配備空氣消毒裝置,每天2次對(duì)空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒,地面濕式清掃;產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等,遇有血、體液污染,必須立即消毒。
6、凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦,應(yīng)隔離待產(chǎn),分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn),所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理,盡可能使用一次性物品。
7、新生兒使用的吸痰管等,應(yīng)一嬰一用一滅菌,吸痰用生理鹽水一嬰一瓶,不得共用。
8、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》,認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤(pán)應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。
(二)母嬰同室:在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求:
1、每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米,每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米;
2、母嬰一方有感染性疾病時(shí),均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。
3、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員,應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸;遇有醫(yī)院感染流行時(shí),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。
4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭;哺乳用具一嬰一用一消毒,隔離嬰兒用具單獨(dú)使用,雙消毒。
6、嬰兒沐浴室的溫度應(yīng)保持在25℃左右,嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等,應(yīng)一嬰一用,避免交叉使用。
7、感染嬰兒使用一次性尿布,用后焚燒,其它物品如衣物等應(yīng)及時(shí)清洗、消毒處理。母嬰出院后,其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。
8、嚴(yán)格探視陪住制度,控制探視人數(shù),探視者、陪客應(yīng)穿清潔服裝,洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間,禁止探視。
(三)新生兒病房(室):在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求:
1、新生兒病房(室)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立,布局合理,內(nèi)設(shè)新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等,各區(qū)域劃分明確,嚴(yán)格管理;
2、每張床位占地面積不少于3平方米,床間距不少于90公分,NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍;
3、病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室,工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子?;己粑阑蚱渌腥拘约膊 ⑵つw有傷口的工作人員暫時(shí)停止與新生兒接觸;
    4、新生兒每日流動(dòng)水洗澡一次,所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等,應(yīng)一人一用,避免交叉使用;尿布宜柔軟,清潔、消毒,勤換勤洗,保持臀部干燥;
5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒,用畢終末消毒,干燥保存;
6、配奶器具必須保持清潔,配乳時(shí)應(yīng)實(shí)施無(wú)菌操作,哺乳用具一嬰一用一消毒。
7、新生兒病房(室)室溫應(yīng)保持在22-24℃,相對(duì)濕度為55—65%;保持室內(nèi)空氣清新,按Ⅱ類環(huán)境要求配備空氣消毒裝置,堅(jiān)持每日清潔消毒制度,地面濕式清掃。
8、傳染病或疑似患兒應(yīng)安置在隔離病房,采取相應(yīng)隔離措施,隔離標(biāo)記明確,所用物品單獨(dú)處置,出院后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。
第三十四條 ICU的醫(yī)院感染管理在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)獨(dú)立設(shè)置,位置適宜,布局流程合理,內(nèi)設(shè)治療室(區(qū))、監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活辦公區(qū)和污物處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確,嚴(yán)格管理,必須配備非手觸式流動(dòng)水洗手、速干手消毒劑等設(shè)施。
(二)監(jiān)護(hù)區(qū)以設(shè)置單間病房為宜,或至少配備2個(gè)以上單間病房,根據(jù)需要配備負(fù)壓病房;若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米,并以床幔相隔。配備空氣凈化裝置,保持環(huán)境整潔,空氣新鮮,通風(fēng)和采光良好。
(三)感染病人與非感染病人分開(kāi)安置,特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施,控制交叉感染。
(四)工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手,外出時(shí)應(yīng)更衣,患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生。有條件的,治療區(qū)可配備凈化工作臺(tái)。
(五)注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒,加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。
(六)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。
(七)加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理,特別是呼吸治療設(shè)備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個(gè)床單位所用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品、供氧裝置等,不得與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院,必須進(jìn)行終末消毒處理。
(八)不設(shè)陪客。嚴(yán)格探視制度,探視僅限制1人。特殊情況下,家屬和非工作人員進(jìn)入時(shí)要更衣、換鞋、戴帽子、口罩,與病人接觸前后要洗手。
第三十五條 血液透析室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)血液透析室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求:
1、設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域,配備空氣消毒設(shè)施。布局合理,內(nèi)設(shè)普通病人血液透析間(區(qū))、隔離病人血液透析間(區(qū))和手術(shù)間、治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣間、待診室,、有復(fù)用者應(yīng)設(shè)獨(dú)立的復(fù)用間,各區(qū)域劃分明確,嚴(yán)格管理;
2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查,并定期復(fù)查。傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行,固定床位,專機(jī)透析,并采取相應(yīng)的消毒隔離措施;急診病人應(yīng)專機(jī)透析;
3、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生管理,加強(qiáng)自身防護(hù),穿防護(hù)衣、戴手套,從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時(shí),應(yīng)戴面罩及口罩;為不同病人進(jìn)行操作時(shí),必須更換手套;
4、建立健全消毒隔離和質(zhì)量控制制度。對(duì)血液透析機(jī)定期消毒,嚴(yán)格監(jiān)測(cè);加強(qiáng)透析液制備過(guò)程和進(jìn)出透析機(jī)的透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測(cè)(具體要求見(jiàn)第三章);定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗,詳細(xì)記錄,備查;
5、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復(fù)使用,標(biāo)明可重復(fù)使用的空心纖維透析器應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》;
6、加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè),掌握與復(fù)用有關(guān)的綜合征。應(yīng)觀察并記錄患者每次透析時(shí)的臨床情況,對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人,及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng),查找感染源,采取控制措施,做好相應(yīng)的管理及監(jiān)測(cè);
7、工作人員定期接受體檢,加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù),必要時(shí)注射乙肝疫苗;
8、嚴(yán)格探視和陪護(hù)管理,進(jìn)入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等,注意手衛(wèi)生。
(二)對(duì)可重復(fù)使用血液透析器治療單位醫(yī)院感染管理還應(yīng)達(dá)到以下要求:
1、符合衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。使用經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)、有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器,使用中應(yīng)嚴(yán)格消毒,做好登記,專人專用;
2、由具有復(fù)用及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的主管血液透析的醫(yī)師決定復(fù)用血液透析器,醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)規(guī)范復(fù)用血液透析器負(fù)責(zé);復(fù)用人員具備復(fù)用技術(shù)資格要求,并經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育,能夠按照規(guī)定程序進(jìn)行操作;操作時(shí)做好個(gè)人防護(hù),穿防護(hù)衣,戴防護(hù)手套,從事已知或可疑毒性或污染物濺灑時(shí),應(yīng)戴面罩或口罩;
   3、復(fù)用間設(shè)計(jì)合理,有通風(fēng)排氣設(shè)施,通風(fēng)良好,排水能力充足;設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭,確保復(fù)用人員一旦被化學(xué)物質(zhì)飛濺損傷時(shí)能即刻有效地沖洗;已處理的血液透析器應(yīng)在貯存區(qū)內(nèi)存放,并與待處理的血液透析器分開(kāi)放置,以防混淆導(dǎo)致污染甚至誤用;
4、復(fù)用應(yīng)使用反滲水。供復(fù)用的反滲水必須符合水質(zhì)的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),有一定的壓力和流速,必須滿足高峰運(yùn)行狀態(tài)下的設(shè)備用水要求;水處理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)易于整個(gè)系統(tǒng)的清潔和消毒,消毒程序應(yīng)包括沖洗系統(tǒng)的所有部分,以確保消毒劑殘余量控制在安全標(biāo)準(zhǔn)允許的范圍內(nèi);
5、定期檢測(cè)復(fù)用用水細(xì)菌和內(nèi)毒素的污染程度。水質(zhì)細(xì)菌學(xué)、內(nèi)毒素檢測(cè)最初應(yīng)每周檢測(cè)1次,連續(xù)2次檢測(cè)結(jié)果符合要求后,細(xì)菌學(xué)檢測(cè)應(yīng)每月1次,內(nèi)毒素檢測(cè)應(yīng)每3個(gè)月至少1次。細(xì)菌水平不得超過(guò)200CFU/ml,干預(yù)限度為50CFU/ml;內(nèi)毒素含量不得超過(guò)2EU/ml,干預(yù)限度為1EU/ml;達(dá)到干預(yù)限度時(shí),應(yīng)采取措施,防止系統(tǒng)污染進(jìn)一步加重;
6、乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者、艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、復(fù)用過(guò)程所使用消毒劑過(guò)敏的患者及其他可能通過(guò)血液傳播傳染病的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用。丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離;
7、建立血液透析器復(fù)用手冊(cè),復(fù)用前應(yīng)與患者或其委托人簽署知情同意書(shū);血液透析器復(fù)用只能用于同一患者,首次復(fù)用前貼上血液透析器復(fù)用標(biāo)簽并建立復(fù)用記錄;
8、透析結(jié)束后血液透析器應(yīng)在清潔衛(wèi)生的環(huán)境中運(yùn)送,并立即處置。特殊情況2小時(shí)內(nèi)不處置的血液透析器可在沖洗后冷藏,但24小時(shí)之內(nèi)必須完成血液透析器的沖洗和清潔、消毒和滅菌程序(應(yīng)注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必須消毒,蓋上新的或已消毒過(guò)的蓋);檢測(cè)血液透析器TCV(血液透析器整體纖維容積),復(fù)用后TCV應(yīng)大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性試驗(yàn)良好;
   9、血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)根據(jù)血液透析器TCV、透析膜完整性試驗(yàn)和外觀檢查來(lái)決定,三項(xiàng)中任一項(xiàng)不符合要求,則廢棄該血液透析器。采用半自動(dòng)復(fù)用程序,低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次,高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。采用自動(dòng)復(fù)用程序,低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次,高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次;
10、廢棄的血液透析器應(yīng)按醫(yī)療廢物安全處置,嚴(yán)防銳器傷。
第三十六條 手術(shù)部(室)的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)手術(shù)部(室)的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師,應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí),嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
(二)建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則,周圍環(huán)境清潔,無(wú)污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括:工作人員生活辦公區(qū);無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū);醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域;污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確,設(shè)專用通道,區(qū)域之間有實(shí)際屏障,避免交叉污染。
(三)手術(shù)部(室)內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間,每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái);隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。
(四)手術(shù)部(室)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求:
1、配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施,嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌,戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。
2、手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙,排水系統(tǒng)良好;
3、手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面,應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒,墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用;
4、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料;
5、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑,根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料選擇有效的消毒劑,周期性更換,避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性;
6、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車,并保持清潔,平車上的鋪單一人一換。
(五)醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求:
1、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩;穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng),手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品,應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室;
2、實(shí)施手術(shù)刷手的人員,刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域;
3、在手術(shù)部的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品,若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑,應(yīng)當(dāng)視其為污染;不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物,墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染;
4、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù),手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉,盡量減少人員的出入;
5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)部工作。
(六)手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求:
1、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌,無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域;
2、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用;
3、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí),應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期,包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見(jiàn)污垢的器械、敷料和物品不得使用;
4、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備,使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查,應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用;
5、進(jìn)入手術(shù)部無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品,應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放,設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理;
6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌,干燥或無(wú)菌保存;
7、手術(shù)部工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識(shí),對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌,備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進(jìn)行壓力蒸汽滅菌,避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌;特殊污染(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進(jìn)行。
(七)手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。
(八)患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查,其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。
(九)實(shí)施器官移植或骨髓移植等手術(shù),需要在一級(jí)特別凈化手術(shù)室進(jìn)行。凈化手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》(GB50333-2002)的標(biāo)準(zhǔn),輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房,并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。
(十)潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求:
1、進(jìn)入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少的工作服;
2、潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū),應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí),各區(qū)域的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài),不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén);
3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作,有對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行;
4、潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃~25℃;相對(duì)濕度為40%~60%;噪聲為40~50分貝;手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右;潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài),潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ、Ⅱ級(jí)8Pa;Ⅲ、Ⅳ級(jí)5Pa;潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)10Pa);
5、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟;
6、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行,直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘,Ⅲ~Ⅳ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘;
7、潔凈手術(shù)部每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔,每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔,并進(jìn)行記錄;
8、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放,應(yīng)單獨(dú)系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置,不可回風(fēng)進(jìn)入循環(huán)。
(十一)潔凈手術(shù)部空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求:
1、對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口,應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清潔,若有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)清潔;
2、對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條,每天擦拭清潔1次,每周徹底清潔,若有污染應(yīng)隨時(shí)清潔,對(duì)濾料層應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定定期更換;
3、負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭,達(dá)到自凈要求方可進(jìn)行下一個(gè)手術(shù)。過(guò)濾致病氣溶膠的排風(fēng)過(guò)濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換一次;
4、熱交換器機(jī)組散熱器應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行高壓自來(lái)水噴射沖洗,并保持清潔干燥;
5、對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔,應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗去除污垢,并保持干燥清潔;
6、對(duì)擋水板應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗,保持干燥;
7、對(duì)凝結(jié)水的排水點(diǎn)應(yīng)當(dāng)每天檢查,并每周進(jìn)行清潔。
(十二) 潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求:
1、Ⅰ~Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅰ~Ⅱ級(jí)其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)控制;Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級(jí)其他潔凈用房可以通過(guò)末端為高效或者亞高效過(guò)濾器的局部空氣凈化設(shè)備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制,并設(shè)置工程專職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控;非潔凈區(qū)可以利用局部?jī)艋O(shè)備進(jìn)行循環(huán)自凈;
2、嚴(yán)禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備;
3、空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保證密閉,不泄露;
4、負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的空氣凈化系統(tǒng),并且排風(fēng)口安裝高效過(guò)濾器;
5、排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。
(十三)潔凈手術(shù)部的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制指標(biāo)和檢測(cè)方法應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)定要求。
靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評(píng)定的測(cè)定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
(十四)潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作包括以下內(nèi)容:
1、潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前,應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定,并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔;
2、潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差。檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定;
3、每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決;
4、每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋?、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決;
5、每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄;
6、每半年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定,監(jiān)控并記錄;
7、每半年對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。
第三十七條 消毒供應(yīng)中心(室)的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)消毒供應(yīng)中心(室)的各類人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn),掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí);應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
(二)消毒供應(yīng)中心(室)布局合理,相對(duì)獨(dú)立,鄰近手術(shù)室和臨床科室,便于收、送;周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源;不得建在地下或半地下室,通風(fēng)采光良好。
(三)醫(yī)院應(yīng)按照集中管理的方式,對(duì)所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)中心處理和供應(yīng)。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類及工作量,合理配備清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施:
1、清洗消毒設(shè)備及設(shè)施:配有污物回收車及分類臺(tái)、機(jī)械清洗消毒設(shè)備、手工清洗槽及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機(jī)、烘干機(jī)、車輛清洗裝置等。
注:機(jī)械清洗消毒設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院設(shè)備管理部門(mén)應(yīng)指定專人定期進(jìn)行維護(hù)和檢修,并記錄,以保障設(shè)備的正常運(yùn)行。消毒供應(yīng)中心(室)負(fù)責(zé)日常維護(hù)和保養(yǎng),建立設(shè)備檔案,完整保存相關(guān)資料。
2、檢查、包裝設(shè)備:配有輔助照明設(shè)施和照明放大鏡的器械檢查臺(tái)、敷料及器械包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜,包裝材料及切割機(jī)、封口機(jī)以及清潔物品裝載車等;
3、滅菌設(shè)備及設(shè)施:配有壓力蒸汽滅菌器、無(wú)菌物品裝載車、籃筐等,根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),并有配套的輔助設(shè)備;
4、儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)施:滅菌物品存放架及密閉式下送車等;
5、根據(jù)工作需要配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品,包括護(hù)目鏡、口罩、面罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣(圍裙)及防護(hù)鞋等。
(五)內(nèi)部布局合理,分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū),各區(qū)劃分明確,標(biāo)志清楚,區(qū)域間設(shè)有實(shí)際屏障和物品通道,嚴(yán)格管理,實(shí)行由污到潔的工作流程,不得潔污交叉或物品回流。
(六)天花板、墻壁應(yīng)光滑無(wú)縫隙,便于清洗和消毒;墻角宜采用弧形設(shè)計(jì)以減少死角。地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應(yīng)采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無(wú)菌物品存放間安裝空氣消毒裝置,每天對(duì)空氣、物體表面等消毒2次,空氣應(yīng)達(dá)Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。
(七)嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品,定點(diǎn)放置。對(duì)各類無(wú)菌包應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度,包括包裝規(guī)范及包外標(biāo)注等,發(fā)放前必須認(rèn)真檢查,過(guò)期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開(kāi),每日清洗消毒,分區(qū)存放,保持車輛清潔、干燥。
(八)凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾?。ㄌ烤?、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝,明顯標(biāo)記,先經(jīng)高水平消毒后再清洗;朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求處置。
(九)器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存與發(fā)放等基本工作流程。污染器械的回收應(yīng)遵循如下原則:
1、消毒供應(yīng)中心工作人員定時(shí)到使用科室收集使用后的器械、物品,回收應(yīng)使用封閉式回收車或收集箱,按照規(guī)定的路線封閉運(yùn)送;
2、收回的污染器械、物品,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)、核查和記錄,盡快進(jìn)行去污處理;避免在使用科室清點(diǎn)、核查污染的器械物品,減少交叉污染機(jī)率;
3、使用后的一次性污染物品不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收和裝運(yùn)處理;
4、回收車或收集箱每次用后應(yīng)清洗或消毒,干燥存放。
(十)器械、物品的清洗,應(yīng)根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進(jìn)行分類,選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機(jī)械清洗方法;精密復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清洗,再采用機(jī)械清洗方法。
(十一)經(jīng)過(guò)清洗、消毒、干燥處理的器械、物品,必須進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查,符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴(yán)密、正確,捆扎松緊適度,包外標(biāo)注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號(hào)、滅菌鍋號(hào)、鍋次等,使用化學(xué)指示膠帶貼封。
(十二)根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式,滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合,嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序,確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。
(十三)消毒供應(yīng)中心應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與追蹤,建立清洗、消毒設(shè)備和操作的過(guò)程記錄,記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)不少于3年。對(duì)消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè);對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施;對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。
(十四)消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、消毒劑、包裝材料(含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料)、監(jiān)測(cè)材料等,應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求。對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督,杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品,應(yīng)拆除外包裝后,方可移入無(wú)菌物品存放間。
(十五)壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備作業(yè)人員證》,持證上崗,遵章守制。
第三十八條 輸血科(血庫(kù))的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)布局合理,內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處和血液治療室等應(yīng)設(shè)在清潔區(qū),辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū),實(shí)驗(yàn)室和處置室應(yīng)設(shè)在污染區(qū)。
(二)血液及血液成分應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供應(yīng)。
(三)必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。
(四)采集患者自體血、儲(chǔ)存血液和治療性血液成分置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行,并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存,并設(shè)明顯標(biāo)志。
(五)保持環(huán)境清潔,臺(tái)面、地面、桌面每日清潔2次,被血液污染應(yīng)及時(shí)用高效消毒劑處理。
(六)儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成分,每周清潔消毒1次,每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè),不得檢出致病微生物和霉菌。
(七)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,采血時(shí)應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。
(八)工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗,并建立定期體檢制度;工作中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù),接觸血液必須戴手套,脫手套后應(yīng)洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷,應(yīng)及時(shí)處理。
第三十九條 導(dǎo)管室(含介入治療)的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理按第三章有關(guān)要求執(zhí)行。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條規(guī)定,一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。
(二)由國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品,其說(shuō)明書(shū)未界定一次性使用的導(dǎo)管,應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。達(dá)到以下要求:
1、導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況;
2、使用后的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后,再用高壓水槍沖洗;
3、檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度,表面是否光滑、打折,用放大鏡檢查有無(wú)裂痕,管腔有無(wú)阻塞;
4、用含酶清洗液浸泡、清洗,蒸餾水高壓沖洗,高壓氣槍干燥;
5、用密封袋密封,環(huán)氧乙烷滅菌,監(jiān)測(cè)合格,注明滅菌日期及失效期;
6、電極導(dǎo)管要檢查測(cè)試導(dǎo)電性,并記錄結(jié)果;
7、傳染病人用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。
第四十條 檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個(gè)人防護(hù)和生物安全管理制度,并落實(shí)。
(二)布局合理,工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi),設(shè)置專門(mén)的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)志;臨床微生物室/實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置門(mén)禁開(kāi)關(guān),入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志,限制與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流動(dòng)水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品,操作完畢后及時(shí)進(jìn)行手的清潔與消毒。
(三)病原微生物實(shí)驗(yàn)室、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室需配備生物安全柜、蒸汽回收型高壓消毒鍋;對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平板等操作,應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行,生物安全柜安置位置符合要求。
(四)無(wú)菌間和超凈臺(tái)必須保持清潔,每天清潔、消毒2次。無(wú)菌間應(yīng)配備空氣消毒設(shè)備,超凈臺(tái)的紫外線消毒燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測(cè)有效強(qiáng)度1次,并按要求記錄。
(五)工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽,必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋,戴口罩、手套,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生,每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理,濕式清掃,遇有污染時(shí)立即消毒、清洗。
(六)必須使用具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品,并在有效期內(nèi)使用,且不得重復(fù)使用;存放時(shí)須拆除外包裝后,方可移入無(wú)菌物品存放柜,使用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處置。
(七)使用中消毒液保持有效濃度,根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)(如過(guò)氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè));定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)符合第三章有關(guān)要求。
(八)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片(玻片);報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。
(九)無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放,滅菌物品包外貼指示膠帶,并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱等。
(十)廢棄的病原體培養(yǎng)基,菌種、毒種保存液等,必須就地消毒滅菌,按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處置。
第四十一條 口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》,并達(dá)到以下要求:
(一)布局合理,口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開(kāi),單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。
(二)從事口腔工作的醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)當(dāng)接受口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),持證上崗;遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。
(三)保持室內(nèi)清潔,每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。
(四)每間診室、清洗消毒室必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等,醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位病人操作前后必須洗手;操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套,手套一人一換,可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)配戴防護(hù)鏡。
(五)根據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn),選擇適宜的消毒或滅菌方法,并遵循以下原則:
1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械,必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求;
2、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械(手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等)、敷料等必須達(dá)到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌;
3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械,包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械,各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、混汞機(jī)、印模托盤(pán)、漱口杯等,使用前必須達(dá)到消毒;
4、控制照相室拍片過(guò)程的交叉污染,夾片器應(yīng)一用一消毒,干燥保存?zhèn)溆没蚴褂帽芪鄞淮涡允褂茫?/DIV>
5、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品,送技工室操作前必須使用中效消毒方法進(jìn)行消毒;
6、棉球、敷料等無(wú)菌物品,一經(jīng)打開(kāi),使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24h;瓶裝麻醉藥品開(kāi)封后,使用時(shí)間不得超過(guò)24h,抽出的藥液保存時(shí)間不得超過(guò)2h。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用;
7、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒,遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒;
8、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員,在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。
(六)配備器械清洗消毒設(shè)備,包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī),壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動(dòng)器械清洗消毒機(jī)、管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。
(七)嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序,包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥,然后再滅菌。特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨(dú)處置,先高水平消毒后再清洗-滅菌。
(八)對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下,至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前,應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量,進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后,方可投入使用。
(九)使用中化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度(如過(guò)氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè),戊二醛每周監(jiān)測(cè))和微生物污染監(jiān)測(cè)(使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè),使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)),做好有關(guān)記錄。
(十)口腔診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。
 四十二內(nèi)鏡中心(室)的醫(yī)院感染管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》,并達(dá)到以下要求:
(一)布局合理,設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行,清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。
(二)內(nèi)鏡診療中心的建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和功能相匹配,每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。
(三)不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行,其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行;滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行,并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。
(四)配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng),保證所用器械于使用前能達(dá)到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。
(五)根據(jù)工作需要,配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。
(六)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則:
1、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件,如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌;
2、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡,使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗,去除殘留消毒劑;滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存,儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔,每周清潔消毒一次。
3、凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡,如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等,應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒;彎盤(pán)一人一用一消毒;
4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌,進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制;
5、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗;使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備,必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定;
6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒(如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑或者2000㎎/L的過(guò)氧乙酸浸泡消毒30分鐘),消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液,干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水,每天更換;
7、每日診療工作開(kāi)始前,必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒;每日診療工作結(jié)束,必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒,刷凈、干燥備用;消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗;工作臺(tái)面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒;
8、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí),應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等,檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手。
(七)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作,登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。
(八)使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時(shí)監(jiān)測(cè),消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè),滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè),保證消毒效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)符合第三章有關(guān)要求。
(九)從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)當(dāng)接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),持證上崗,并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。
(十)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類在用內(nèi)鏡必須取得由省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《安徽省內(nèi)鏡消毒管理驗(yàn)收合格證書(shū)》,方可開(kāi)展內(nèi)鏡診療業(yè)務(wù)。
第四十三條 重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求:
(一)下呼吸道感染
1、建立控制下呼吸道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí);
2、感染病人與非感染病人應(yīng)分開(kāi)安置,同類感染病人相對(duì)集中,特殊感染病人單獨(dú)安置,并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施;
3、保持病室環(huán)境清潔,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗并達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求,房屋改造時(shí)要預(yù)防軍團(tuán)菌和曲霉菌污染;
4、積極治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿 OPD、血液病等),嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征,盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣,限制插管的留置時(shí)間。對(duì)建立人工氣道患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程;
5、重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路管道、霧化器等應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒,霧化器及其管道、面罩等應(yīng)做到一人一用一消毒;呼吸機(jī)管路避免頻繁更換(一般情況下每周更換1~2次,如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換);集水器應(yīng)處于低位,冷凝水要及時(shí)傾倒,避免倒流入肺;
6、吸氧病人應(yīng)加強(qiáng)呼吸道濕化,濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)為無(wú)菌蒸餾水,且應(yīng)每24小時(shí)更換;
7、注意口腔衛(wèi)生,防止口咽部分泌物吸入。病情許可時(shí)采取半臥位,控制進(jìn)食速度和量,盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑,及時(shí)清除聲門(mén)下分泌物;
8、保持呼吸道通暢,及時(shí)清除氣道分泌物,定時(shí)翻身拍背,以促進(jìn)排痰。手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)戒煙,術(shù)后鼓勵(lì)病人有效咳嗽排痰,盡早起床活動(dòng),避免使用鎮(zhèn)靜劑;
9、醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)戴口罩,接觸病人血液、體液、分泌物時(shí)應(yīng)戴手套(手部皮膚有破損必須戴雙層手套),對(duì)可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)眼鏡,必要時(shí)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙;
10、不宜常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。
(二)泌尿道感染
1、建立控制泌尿道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí);
2、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征,只有在必須時(shí)才使用,并盡早拔除。術(shù)前導(dǎo)尿宜在手術(shù)室進(jìn)行;
3、選擇合適的導(dǎo)尿管,盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導(dǎo)尿管(盡可能避免用橡膠導(dǎo)尿管)。插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作,動(dòng)作輕柔,避免損傷,正確固定導(dǎo)管,避免滑動(dòng)或牽拉;
4、維護(hù)連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng),導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi),集尿袋應(yīng)低于膀胱水平,且不得觸及地面;保持引流通暢;
5、采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí),應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液;
6、加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理,保持會(huì)陰部清潔和干燥,每日應(yīng)采用無(wú)菌鹽水或1:2000苯扎溴銨清洗尿道外口,鼓勵(lì)病人多飲水,每日尿量保持1500ml以上;每周更換導(dǎo)尿管,若阻塞應(yīng)立即更換;
7、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染;
8、嚴(yán)格手衛(wèi)生管理,醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。
(三)手術(shù)部位感染
    1、建立控制手術(shù)部位感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí);
2、手術(shù)室環(huán)境清潔,符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求,不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級(jí)別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行;傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行,醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定;
3、出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程,更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩,認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序,戴無(wú)菌手套,必要時(shí)戴雙層手套;手術(shù)過(guò)程中手套意外破損,應(yīng)立即更換;
4、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平;接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品,墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染;
5、醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,提高手術(shù)技巧。必須進(jìn)行的傷口引流,應(yīng)首選閉合式引流。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室的門(mén)應(yīng)當(dāng)關(guān)閉,盡量減少人員出入,避免不必要的走動(dòng)和交談;
6、嚴(yán)格遵守手術(shù)切口護(hù)理和引流操作規(guī)程,換藥操作時(shí)應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行,特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施;
7、對(duì)擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天,若無(wú)禁忌癥,術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡;
8、避免不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法,在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行;嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚;
9、進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放,設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理;
10、遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和本省管理辦法,嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征,正確、合理使用抗菌藥物。
(四)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染
1、建立控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí);
2、嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征,必須時(shí)使用,并盡早拔除。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用;
3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管的使用、插入方法、維護(hù)以及相關(guān)感染的控制方法,接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生,接觸病人和操作前后應(yīng)洗手,必要時(shí)進(jìn)行手消毒;
4、嚴(yán)格消毒穿刺部位的皮膚。選擇合適的導(dǎo)管,盡量使用單腔導(dǎo)管和抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管;中心靜脈插管應(yīng)盡量選用鎖骨下靜脈,外周靜脈插管應(yīng)盡量選用上肢靜脈;
5、妥善固定導(dǎo)管,妥善處置穿刺部位皮膚,保持局部皮膚清潔,當(dāng)覆蓋紗布或覆膜變濕、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換;
6、三通鎖閉保持清潔。輸液管更換頻率不宜過(guò)勤,除非在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)才更換;
7、開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測(cè)(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)、分析與反饋。密切觀察病情,一旦出現(xiàn)感染征象,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管;
8、積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。
(五)胃腸道感染
1、建立控制胃腸道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí);
2、按衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制定食物采購(gòu)、保管、烹調(diào)和往病房輸送、分發(fā)的相關(guān)制度,嚴(yán)格管理并落實(shí);乳汁污染是引起新生兒腹瀉的重要因素,應(yīng)注意無(wú)菌操作收集和儲(chǔ)存乳汁;
3、腸道疾病流行期間(每年5月1日-10月1日)應(yīng)開(kāi)設(shè)腸道疾病??崎T(mén)診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室;對(duì)患有腸道感染病人、產(chǎn)婦及其嬰兒進(jìn)行隔離,直到感染性病因被排除,連續(xù)3次大便培養(yǎng)(至少間隔24小時(shí)以上)陰性時(shí),方能解除隔離;對(duì)易感者,特別是剛出生的新生兒進(jìn)行保護(hù)性隔離;
4、工作人員出現(xiàn)急性腹瀉時(shí),應(yīng)立即做大便常規(guī)或培養(yǎng),可疑為感染性腹瀉時(shí)應(yīng)暫時(shí)調(diào)離食物處理或與病人直接接觸的崗位;當(dāng)臨床癥狀消失和2次大便培養(yǎng)(至少間隔24小時(shí)以上)陰性后,再回原崗位工作;
5、實(shí)施胃腸減壓、鼻飼等操作時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程;胃腸減壓管、鼻飼管等應(yīng)一人一用一消毒;
6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理,醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手,必要時(shí)進(jìn)行手消毒;
7、合理使用抗菌藥物,尤其對(duì)口服廣譜抗菌藥物,嚴(yán)禁濫用。加強(qiáng)用藥過(guò)程中的監(jiān)測(cè),一旦出現(xiàn)腹瀉即應(yīng)警惕,及早診斷、治療,防止二重感染和抗生素相關(guān)性腹瀉;
8、加強(qiáng)病人糞便等排泄物管理。病人出院后要進(jìn)行空氣、物品、床單位等的終末消毒。

 

第五章   醫(yī)院感染人員培訓(xùn)

 

第四十四條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè),建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度,充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

第四十五條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)建立本省醫(yī)院感染管理專職人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度,逐步推行醫(yī)院感染管理專職人員任職前的崗位培訓(xùn)制度,提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。以省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心掛靠單位--安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為培訓(xùn)基地,并建設(shè)若干教學(xué)基地,培訓(xùn)與發(fā)展醫(yī)院感染專業(yè)人員隊(duì)伍。

    第四十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對(duì)本單位工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度,對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。加強(qiáng)繼續(xù)教育的管理,醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于6學(xué)時(shí),工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。醫(yī)院感染管理專職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時(shí)間不少于15學(xué)時(shí),醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)不少于9學(xué)時(shí)。

    第四十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn),時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí),考核合格后方可上崗。

    第四十八條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識(shí),并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。醫(yī)院感染專職人員每年至少接受一次省級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

    第四十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識(shí),落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí),并在工作中正確運(yùn)用。

 

第六章  監(jiān)督管理

 

第五十條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件的規(guī)定,對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。 

第五十一條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是:

(一)醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)建立、規(guī)章制度制定及落實(shí)情況。

(二)針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控制措施。

(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理。

(四)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況。

(五)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)、報(bào)告執(zhí)行等工作情況。

(六)消毒劑、消毒器械索證管理情況及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作情況。

(七)現(xiàn)場(chǎng)檢查。

    第五十二條 衛(wèi)生行政部門(mén)在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時(shí),應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療項(xiàng)目,并對(duì)相關(guān)物品采取控制措施,以便調(diào)查取證。

    第五十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)的檢查、調(diào)查取證等工作,應(yīng)當(dāng)予以配合,不得拒絕和阻礙,不得提供虛假材料。

 

第七章  罰  則

   

    第五十四條 縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)未按照本細(xì)則的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查處理職責(zé),造成嚴(yán)重后果的,對(duì)衛(wèi)生行政主管部門(mén)主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級(jí)或者撤職的行政處分。

    第五十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)院感染管理辦法》和本細(xì)則,有下列行為之一的,由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正,逾期不改的,給予警告并通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級(jí)或者撤職的行政處分:

(一)未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范。

(二)未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)以及指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

(三)違反對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范。

(四)違反無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范。

(五)未對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

(六)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致傳染病傳播或者環(huán)境污染事故,或者有證據(jù)證明可能發(fā)生傳染病傳播或者環(huán)境污染事故。

(七)未對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本細(xì)則規(guī)定,未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施,造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的,對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除的行政處分;情節(jié)嚴(yán)重的,依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定,可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書(shū);構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第五十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按《醫(yī)院感染管理辦法》和本細(xì)則規(guī)定報(bào)告的,由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)批評(píng);造成嚴(yán)重后果的,對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除的處分。

 
第八章  附   則
 
  第五十八條 本細(xì)則中下列用語(yǔ)的含義:
(一)醫(yī)院感染:指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。
(二)醫(yī)源性感染:指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中,因病原體傳播引起的感染。
(三)醫(yī)院感染暴發(fā):是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。                                                                                   
(四)空氣感染:通常以空氣中的懸浮微粒為介質(zhì),通過(guò)呼吸道傳播而發(fā)生感染。(傳播微粒直徑≤5μm)。
(五)飛沫感染:攜帶感染性介質(zhì)的大微滴(直徑>5μm)通過(guò)呼吸道傳播而發(fā)生的感染。
(六)接觸傳播:微生物通過(guò)手或儀器設(shè)備的直接接觸傳播,或在感染者或定植者與易感人群之間間接接觸傳播。
(七)高危部位:包括無(wú)菌組織、體腔或血液。要介入這些部位的器械或裝置必須經(jīng)過(guò)滅菌處理。
(八)高水平消毒:指進(jìn)入無(wú)菌組織或器官內(nèi)器械的嚴(yán)格的消毒。指可殺滅除可導(dǎo)致嚴(yán)重感染的細(xì)菌芽孢以外的所有微生物。
(九)多重耐藥菌:對(duì)多種抗菌藥物耐藥的細(xì)菌,極易在病人或醫(yī)務(wù)工作者體內(nèi)定植,且不易被殺滅。多重耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的定植比在社區(qū)普遍。
(十)負(fù)壓病房:指通過(guò)特殊通風(fēng)裝置,使病房的空氣按照一定的方向流動(dòng),并經(jīng)消毒后排放;且排風(fēng)量大于送風(fēng)量,使病房?jī)?nèi)形成一定的負(fù)壓,這樣的病房稱作負(fù)壓病房。
(十一)感染控制工作:綜合感染控制多方面總的工作。例如教育、監(jiān)督、環(huán)境管理、廢物處理、暴發(fā)流行的調(diào)查研究、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及額外預(yù)防、清潔衛(wèi)生、消毒和滅菌、醫(yī)務(wù)人員健康、感染控制質(zhì)量管理等。
(十二)消毒:指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除傳播媒介上的致病微生物。
(十三)滅菌:殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物,包括致病微生物和非致病微生物,也包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子。
(十四)滅菌保證水平:指滅菌處理后單位產(chǎn)品上存活微生物的概率?,F(xiàn)公認(rèn)的消毒水平要達(dá)到1∕1,000,000或10ˉ,也就是說(shuō)用同一種方法滅菌的1,000,000個(gè)物品中可以檢測(cè)出一個(gè)不合格的物品。
第五十九條 采供血機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的醫(yī)源性感染預(yù)防與控制參照本細(xì)則。
第六十條 本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。
 
 
二○○七年三月二十三日
 
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