醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則
提供者:配置組
發(fā)布時間:2010/06/22 12:00
一、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容
(一)   基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理,是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。
1、制度建設(shè):建立健全(1)工作制度、崗位職責;(2)診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī);(3)醫(yī)療流程;(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理:按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設(shè)置科室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù),充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線:醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線,服務(wù)到臨床一線,堅持下送下收。
4、方便快捷舒適服務(wù),讓病人滿意服務(wù)。掛號交費合一縮短時間,未檢查完或門診病人未看完,搶救病人未脫離危險不下班,設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄,為病員煎藥,有水服藥,為病人導醫(yī),診費公開,提供查詢,保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
(二)   環(huán)節(jié)質(zhì)量管理:
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的,醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行,很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查,即合格后校對,因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務(wù)對象是人,服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果,且難以糾正,可見,環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責,必須嚴格自覺履行好,否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán),自覺履職,自覺接受院、科兩級檢查,院科要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量管理:科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié),能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人,要狠抓落實。
3、 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。
⑵、抓好查對工作。
⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
⑸、抓好急診急救工作,對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。
⑹、抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班及報告書寫,經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。
⑺、做好病歷書寫和管理,及時客觀準確書寫,上級醫(yī)師及時修改簽名,按時歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回,原則上不借閱。
⑻、做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運轉(zhuǎn)。
⑼、實施零缺陷管理,防止差錯事故發(fā)生。
⑽、持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入。
⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理,提高診斷、治療質(zhì)量。
⑿、在醫(yī)療進程中,下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯,只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正,嚴禁由病人跑路。
⒀、病人出院結(jié)帳時,帳目核對由科室內(nèi)部核對,禁止病人參與核對工作,杜絕病人往返跑路。
(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理:
1、 單病種管理:
 (1)、確定單病種:能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心,選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種,如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。
(2)、規(guī)范診療方案。
 (3)、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。
 (4)、分析與評價:是否為納入標準,是否符合診療規(guī)范,治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標,找出問題,進行分析、評價,每季度1次,并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室,年終總結(jié)時,醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計,實行月報、季報、半年報、年報,主要是月報進行管理,定期分析評價,特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。
二、醫(yī)療質(zhì)量控制
醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息,使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi),分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法,由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。
醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施,醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析,制定與落實改進方案、評價改進效果。
1、 醫(yī)療質(zhì)量控制的職責:
(1)、上級醫(yī)(護)師負責對下級醫(yī)(護)師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。
(2)、科室主任(護士長)及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。
(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責安排、組織檢查。
2、 療質(zhì)量控制目的:及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,督促整改,促進醫(yī)療質(zhì)量提高。
3、 醫(yī)療質(zhì)控的方法:
(1)、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式,隨時對下級醫(yī)(護)師進行檢查和控制。
(2)、科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況,定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。
(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。
(4)、檢查是質(zhì)量控制手段,通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改,達到質(zhì)量改進,從而提高和確保質(zhì)量。
(5)、采取缺陷管理,并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室,科室統(tǒng)計到人頭。
(6)、嚴格管理,科學化的基礎(chǔ)上做到人性化管理,以教育糾正、整改為目的,促進質(zhì)量提高。
(7)、環(huán)節(jié)管理為主,平時掌握與隨即抽查為主,終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。
4、 不合格醫(yī)療服務(wù)的處理:
(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時,如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程,未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望,引起投訴、醫(yī)療糾紛,甚至醫(yī)療事故,或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。
(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序:
①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù),應(yīng)及時指出當事人的錯誤,提出批評教育,并予以糾正,防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。
醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù),應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會,制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育,并跟蹤檢驗。
②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記,按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析,查找影響因素,防止再次發(fā)生。
④對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人和科室,按照有關(guān)規(guī)定處理。
⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴,應(yīng)要求科室責任人立即調(diào)查,查找原因,確定糾正,處理辦法后3日內(nèi)交回,對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。
⑥患者提出的醫(yī)療糾紛,醫(yī)務(wù)科負責接待,予以登記,對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實,查找原因,給投訴者解釋,并作出調(diào)查處理。
三、醫(yī)療質(zhì)量培訓方案
㈠培訓目的:全體員工牢記質(zhì)量方針,營造學習氣氛,樹立全面質(zhì)量觀念,服務(wù)意識、規(guī)范意識,提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧,滿足廣大病員的合理需要。
醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。
我院的質(zhì)量方針“以病人為中心,以安全為重點,以規(guī)范服務(wù)為手段,以病人滿意為目標”。
實行全面質(zhì)量管理:即全員參與質(zhì)量管理,實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。
㈡培訓內(nèi)容:
⑴全員培訓:①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章;②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程;③醫(yī)療流程管理;④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理;⑤職業(yè)道德建設(shè)。
⑵三基訓練:各級醫(yī)務(wù)人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練,做到嚴格標準,嚴格要求,嚴格掌握。
由醫(yī)務(wù)科負責組織三基訓練工作,科室由主任(護士長)負責,具體安排落實。醫(yī)院每季度1次,科室每周1次,二線科室每2周1次,準確填寫培訓記錄表,留講課與訓練資料,參加人員簽字。除當班人員外,其他人員必須100%參加培訓(特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意)。培訓與獎懲掛鉤,醫(yī)務(wù)科負責督促。
四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理
(一)  、門診部與急診門診工作
1、門診日志登記         登記率100%,登記合格率 >95%
2、門診病歷書寫       疑難病、急危重病、中毒、車禍傷、打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫,門診輸液留院病歷書寫100%,書寫合格率>95%
3、各種檢查單書寫合格率    >98%
4、處方書寫合格率         >92%
5、傳染病登記與報告       3天內(nèi)報告率98%,漏報率 0%,報告合格率 >95%,醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%
6、門、急診入出院診斷符合率  >90%
7、入院病人分科收入準確率     >98%
8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100%
9、無菌技術(shù)操作合格率            >95%
10、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率     100%,三基訓練合格率>98%,補考合格率100%
11、醫(yī)療事故與糾紛     一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0,三、四級0.5/10萬,醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬
12、病員滿意度                 >95%
13、急救電話                登記率100%
五分鐘急救出車率         >98%
急救病人登記           登記率100%,登記合格率 >95%
急救藥品、機械、物品備齊率    100%
急救車狀況與故障(50公里行程油)  出車過程無障礙 >98%,50公里行程不加油100%
(二) 住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室
1、甲級病歷率         > 90%
2、搶救成功率          >80%
3、三日確診率          >95%
4、入出院診斷準確率    >95%
5、手術(shù)前后診斷準確率  >95%
6、臨床與病理診斷準確率 >90%
7、治愈好轉(zhuǎn)率           >95%
8、處方書寫合格率      >98%
9、傳染病登記與報告    三日內(nèi)報告率98%,報告合格率 >95%,漏報率 >0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%
10、檢查單書寫合格率      >98%
11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率  100%
12、會診準時率           100%
13、疑難死亡病例討論率    >95%
14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率   100%
15、基礎(chǔ)護理合格率         >90%
16、護理文書書寫合格率     >95%
17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率   0
18、搶救室工作  搶救藥品、機械(包括手術(shù)包、換藥包)按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%,器械正常運進100%,無過期搶救藥品
19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握   100%
20、醫(yī)患溝通             溝通率100%,溝通記錄率 >98%
21、繼續(xù)醫(yī)學教育        合格率 > 98%,科室4周一次,院科學習參學率 >95%,三基訓練合格率 >98%,補考合格率100%
22、醫(yī)療事故與糾紛     各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%,一、二級事故發(fā)生率0,三四級事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬
23、病員滿意度         > 95%
五、考核方法
1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次,結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。
2、每個科室定分100分,實行倒扣分制,扣完為止。
3、科室考核評定分為五個檔次,考核分≥92分為優(yōu)秀,考核分<92、≥85分為良好,考核分<85、≥75分為一般,考核分<75、≥65分為差,考核分<65分為較差。
4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。
六、各科室考核標準
1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準   
2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核
3、護理質(zhì)量考核
4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標準
5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標準
6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準
7、防保科質(zhì)量考核
8、收費室質(zhì)量考核
門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準                               

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè),執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下執(zhí)業(yè),做好各項簽字,按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院
科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負。
 
3、準時門診,不隨意停診
2人以上科室不停診,單人科室有事停診須請假,經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長同意。否則視為隨意停診,每次扣10分。
 
4、認真檢查治療疾病,處理及時合理,嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定
合理檢查、治療、用藥、收費,病員投訴,查實違反一次扣科室20分。
 
5、門診處方、病歷書寫合格率>95% 
未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張, 門診病歷不合格扣2分/份。
 
6、各種檢查單書寫合格率 >98%
 發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分。
 
7、門診日志登記率100%
每下降1%,扣當事人2分,科室累計。
 
8、疫情報告準確、及時并有登記
漏報、報告不及時(>3天)、不準確、謊報扣10分/例;填卡項目不全、字跡難辯認扣2分/例,門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例
 
9、醫(yī)院感染管理  
針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡,實行高溫高壓滅菌消毒,否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分,無菌技術(shù)操作規(guī)范,違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分。
 
10、其他內(nèi)容
三基考核不合格,臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                           考核時間:    年  月  日
 
住院醫(yī)療質(zhì)量考核

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè),做好各項簽字,按照診療規(guī)范收治病人
科室未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負,未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例。
 
3、認真檢查治療疾病,處理及時合理,嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定
合理檢查、治療、用藥、收費,病員投訴,查實違反一次扣科室20分。
 
4、處方、病歷書寫合格率>95%
處方書合格率低于95%扣5分,甲級病案率<90%扣5分,發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分,病歷上交不及時扣5分。
 
5、急診急救
出診及時、記錄完善。不能及時出診扣5分/例,無急診急救扣3分/例,記錄不全扣2分/例。
 
6、各項指標
治愈好轉(zhuǎn)率>85%,轉(zhuǎn)診率<2%,急救搶救成功率>75%,入出院診斷符合率>80%,手術(shù)前后診斷符合率>85%,無菌手術(shù)切口感染率<1%,輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%,傳染病上報率100%。以上一項未達到扣5分。
 
7、熟悉常用操作常規(guī)和過程,定期培訓,學習各種急診救護知識。
查學習情況及出勤情況,無記錄不得分,缺席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。
 
8、科室原始工作記錄、登記準確詳實、全面。
出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計表、輸血記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務(wù)學習記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會診記錄等;每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分,記錄不齊全扣1分/項。
 
9、其他內(nèi)容
臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                           考核時間:     年  月  日
 
護理質(zhì)量考核

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風:
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。
以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
病房管理:①床頭柜清潔,規(guī)范擺放;②床下可少放雜物;③室內(nèi)之中不拉線,墻上不掛衣物,治療器其用后整理規(guī)范;④床鋪   統(tǒng)一,保持平整清潔,被褥、床單定時更換;⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng);⑥護理人員四輕:治療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕;⑦男女病人分設(shè)安置病房,病房病人安置合理、有序;⑧有防火、防墜落措施。
以每周一、四查房情況為基準,輔一次以上的抽查,達不到要求每項扣3分。
 
基礎(chǔ)護理合格率100%,一級護理合格率>90%,常用操作技術(shù)合格率>90%,五種表格書寫合格率>85%,責任制護理病員滿意率>95%,一人一針一管   執(zhí)行率100%,病床使用率>60%,平均住院日4.5日。
以每月護理組工作情況統(tǒng)計為基準,無記錄1項扣5分分,不準確扣1分。
統(tǒng)計指標不合格1項扣3分。
 
急診急救:急診電話暢通;急救藥品器材完備,無過期、用后補充及時;出診及時;記錄完善
不定時抽查,任一項達不到要求扣5分。
 
院內(nèi)感染:手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點科室消毒記錄齊全,人員嚴格按消毒規(guī)范執(zhí)行,院內(nèi)感染率<0.1% 
不定時抽查輔一次檢查,有嚴重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達不到要求扣20分。
 
護理組各種記錄準確、詳盡、及時、規(guī)范。五種表格、學習記錄、科室會議記錄、隨時(終末)消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登記記錄等。
現(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)行情況。不及時扣3分,不準確扣3分,不規(guī)范扣3分。無記錄扣5分/項。
 
嚴格執(zhí)業(yè)準入
無資質(zhì)護士不得獨立操作,違反扣10分。
 
學習全員參加,理論與實踐并重,測試要包含理論知識和實踐技能考核。
無記錄不得分。測試結(jié)果不合格、三基考核不合格扣5分。
 
其他內(nèi)容
臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                          考核時間:     年  月  日
 
功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
2、門診病人檢查 
不預(yù)約、未檢查完不下班,否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分
 
3、查對制度
檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位,漏檢、錯檢一個器官扣5分;查對不嚴、錯檢病人扣10分。
 
4、報告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學
按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分/張;內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學,否則影響診斷扣5分/例;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣10分/例、次;非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報告扣5分/例次。
 
5、疑難病例會診討論及質(zhì)量控制
科室每月不低于2次,并有記錄,少1次扣5分,缺記錄扣3分;每季度一次質(zhì)量分析,無扣5分;疑難檢查項目要下臨床追蹤隨訪,無隨訪記錄扣5分。
 
6、檢查仔細、診斷準確率高
超聲診斷準確率>90%、心電圖診斷準確率>95%,X光甲片率>30%。
 
7、儀器保養(yǎng)
儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室,發(fā)現(xiàn)一次扣5分。
 
8、其他內(nèi)容
三基考核不合格,臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                       考核時間:     年  月  日
 
藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
2、窗口服務(wù)質(zhì)量
1、嚴格審方,準確劃(核)價2、精確配藥,二人復(fù)核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差<5%,現(xiàn)場檢查或抽查處方,處方書寫準確率低于92%扣5分,發(fā)藥差錯每例扣10分,病人投訴一次扣10分。
 
3、藥品質(zhì)量 
1、庫房要做好通風排氣,做好干濕溫度記錄;未做記錄扣5分,記錄不全扣2分。
2、無蟲咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品,發(fā)現(xiàn)一例扣20分。
 
4、藥品購進驗收
1、科學計劃,隨時保證臨床供應(yīng),不能保證供應(yīng)嚴重影響臨床工作,扣5分。
2、嚴把質(zhì)量,認真驗收,做好登記,無驗收登記扣10分,登記不全扣2分。
 
5、特殊藥品管理
嚴格執(zhí)行“五?!币?,未做到“五專”之一扣5分,無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?,處方不合格?分/張,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分,帳物不符扣10分并追究原因。
 
6、藥品效期預(yù)警
對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報,不能及時追蹤扣3分。
 
7、其他內(nèi)容
三基考核不及格,臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                         考核時間:       年  月  日
 
麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
3、24小時待班
未做到24小時待班,一次扣5元,急診手術(shù)不能隨時做一次扣10元。
 
4、擇期中大手術(shù)前訪視病人
未訪視病人一次扣3分。
 
5、麻醉同意書
術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料,大型手術(shù)、疑難手術(shù)無全科討論記錄扣10元,未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例,無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例。
 
6、嚴把手術(shù)審批,執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀
無手術(shù)審批(普通急診除外)扣5分/例,任何手術(shù)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例。
 
7、各項記錄
麻醉記錄、麻醉護理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例,無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項/例,記錄不全或不規(guī)范扣1分/例。
 
8、查對制度
術(shù)前未核實病人扣5分/例,錯接病人扣10分/例,術(shù)前、后未認真清點器械扣5分/臺。
 
9、手術(shù)紀律
麻醉中,麻醉師堅守崗位,仔細觀察病人,不接電話,發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分,病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分,出現(xiàn)接電話扣2分/人次。
 
10、麻醉藥品管理與搶救管理
未專人或未加鎖扣10分,帳物不符合10分,搶救藥品不齊全扣2分,藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分,并承擔相應(yīng)責任。
 
11、醫(yī)療器械管理
無專人管理扣5分,未經(jīng)院領(lǐng)導同意借到院外扣10分/次,精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次。
 
12、嚴格無菌操作  
科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術(shù)室一人一次扣5分,未換鞋進手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分,未嚴格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分。
 
13、消毒管理          
 
手術(shù)間做完未及時打掃一次扣2分,消毒每天至少一次,感染手術(shù)后立即加強消毒2小時,未做到扣5分,未記錄扣2分/次,發(fā)現(xiàn)無過期手術(shù)包扣10分。
 
14、其他內(nèi)容
三基考核不合格,臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                   考核時間:       年  月  日
 
防??瀑|(zhì)量考核

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
2、科室人員隨時待班
無正當理由科室關(guān)門扣5分,重大疫情或突發(fā)公衛(wèi)事件時,加強處突演練,不能隨時接受指令性任務(wù)扣20分。
 
3、預(yù)防接種
按照計免規(guī)定,認真管理一、二類疫苗,規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做好“五苗”單項接種任務(wù)。堅持抓好消滅脊灰工作。同時抓好AFP病例的監(jiān)測工作。開展正常預(yù)防接種,工作完成不及時、開展不理想扣5分。
 
4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督
食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無記錄扣3分/次,不能完成上級任務(wù)安排扣10分/項。
 
5、醫(yī)政衛(wèi)協(xié)工作
加強村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體醫(yī)生的科學管理,不能正常開展工作扣5分。
 
6、傳染病上報及時
及時規(guī)范上報傳染病,遲報1例扣3分,漏報1例扣10分。
 
7、各種記錄真實、完整
不定時檢查各種日志、登記、記錄,無記錄扣5分/個,不完整扣2分/個。
 
8、嚴格執(zhí)行財務(wù)制度,及時上交各項資金
私留、截取、不及時上交公款扣20分。
 
9、其他內(nèi)容
臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                        考核時間:    年  月  日
 
收費室質(zhì)量考核

考核內(nèi)容
考核標準
考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風
1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝整潔,佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào),團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分,違反2項1人次扣2分,考勤以院辦考核為準,抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
 
2、嚴格執(zhí)行財務(wù)制度,無挪借公款、無亂開票據(jù)
挪借公款1次扣5分,亂開門診住院票據(jù)扣2分/張,門診、住院票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分,大小寫不符扣0.5分/張;帳頁私自涂改一處扣2分,
 
3、隨備零鈔,唱名收錢
隨時備好零鈔,讓病人到外面換錢1次扣2分,有病人投訴1次扣3分;唱名收錢、找錢,故意少找、不找零錢扣1分/次,病人投訴1次扣5分。
 
4、及時清理住院記帳,無滯漲
記帳病人出院超過1個月未結(jié)帳,有滯帳扣2分/筆,扣相關(guān)科室及責任人1分。(注:每月結(jié)束,及時清點,對欠帳病人上報財務(wù)解決,瞞或遲報責任誰記帳誰負責,特殊欠帳病人除外。)
 
5、堅持與中西藥房對帳,及時上交,做到日清月結(jié)
現(xiàn)場查看遞送清單,無相關(guān)人員簽字扣收費人員1分/次,預(yù)交現(xiàn)金及每日現(xiàn)金上交不及時扣2分/次,門診住院費用不能做到日清月結(jié)扣10分。
 
6、“三基”考核及業(yè)務(wù)學習
每月參加科室及醫(yī)院組織的各種學習、會議,“三基”理論技能考試不合格扣5分。
 
7、其他內(nèi)容
臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。
 

考核人:                                      考核時間:     年  月  日