護(hù)理病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)
提供者:配置組
發(fā)布時(shí)間:2010/06/22 12:00
科室______                 病人姓名______               住院號______
項(xiàng)目
標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容與要求
分值
評分標(biāo)準(zhǔn)
扣分
實(shí)得分
備注
 
30
4042℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),填寫入院時(shí)間,手術(shù),轉(zhuǎn)科,分娩,請假,出院,死亡時(shí)間。
5
未按要求記錄一處扣2
 
 
 
1..一般病人每日測1T P R; 新入院及體溫在37.5℃以上者每日測4次;術(shù)前日,術(shù)后3日及體溫在39℃以上者每4小時(shí)1,待體溫正常3天后恢復(fù)每日一次。2.體溫不升應(yīng)在35℃以下注明.
 
 
15
 
 
未按要求記錄一次扣2,未注明一次扣2分。
 
 
 
新入院病人當(dāng)日和每周測1次血壓和體溫并記錄。
5
未及時(shí)記錄1次扣2分。
 
 
 
35℃以下填寫攝入量,排出量,大便,不標(biāo)單位名稱。
5
一處不符合要求扣2分。
 
 
 
入院評估10
準(zhǔn)確、及時(shí)填寫各項(xiàng)信息
10
一處不符合要求扣2
 
 
 
健康教育10
及時(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容
10
一處不符合要求扣2
 
 
 
 
 
 
護(hù)
50
 
 
根據(jù)護(hù)理級別及醫(yī)囑要求準(zhǔn)確記錄病人的客觀病情變化,所采取的護(hù)理措施及效果.
 
 
10
一處記錄不真實(shí)扣2,不客觀扣2.主要病情遺漏一處扣2,一項(xiàng)護(hù)理措施未落實(shí)扣2,無效果評價(jià)扣1.
 
 
 
 
入院當(dāng)天按規(guī)范要求做首次記錄.
 
5
記錄不及時(shí)扣2,內(nèi)容不全扣2,描述不確切、不規(guī)范扣1
 
 
 
按規(guī)定記錄頻次記錄
5
少記錄一次扣2
 
 
 
特殊病情變化及治療,護(hù)理應(yīng),隨時(shí)記錄、措施具體可行有效果評價(jià)
10
未及時(shí)記錄一次扣3
 
 
 
 
按時(shí)間先后根據(jù)疾病護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄生命體征、入量、出量、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況。
 
 
10
一處記錄不真實(shí)扣2,不及時(shí)扣2,有主要病情遺漏扣2,一項(xiàng)護(hù)理措施未落實(shí)扣2
 
 
 
 
液體出入量,12h小結(jié)一次,24h總結(jié)一次。
 
5
未按規(guī)定書寫一處扣2,不準(zhǔn)確一處扣2
 
 
 
注明頁碼。
5
漏添或填錯(cuò)一頁扣1