醫(yī)院臨床科室實驗室管理辦法
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/20 12:00
 為提高我院臨床檢驗質(zhì)量，確證醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《病原微生物實驗室微生物安全條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，現(xiàn)對我院臨床檢驗暫做如下規(guī)定：
    一、本管理辦法所稱臨床實驗室，適用于檢驗科、核醫(yī)學科及各臨床科室所擁有的實驗室。
    二、從事各臨床實驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。未取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，必須在上級醫(yī)師指導下工作，檢驗報告有上級醫(yī)師簽名，不得單獨出具檢驗報告。
    三、建立有繼續(xù)教育、“三基”訓練計劃并付諸實施。有實驗室相關(guān)人員技術(shù)培訓計劃及培訓文件記錄，做好技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓工作。
    四、各臨床實驗室人員應(yīng)輪流參加云南省衛(wèi)生廳委托云南省臨床檢驗中心舉辦的臨床檢驗培訓班的規(guī)范化培訓，取得合格證書，逐步實行專業(yè)準入制。
    五、我院特殊需要設(shè)置臨床實驗室的科室，應(yīng)通過核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門組織檢驗專家認定，并在醫(yī)療檢驗科診療科目登記中明確下設(shè)專業(yè)后方能開展工作。
    六、臨床檢驗報告應(yīng)當包括：
   （一）實驗室名稱、患者姓、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號。
   （二）檢驗項目、檢驗結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。
   （三）操作者姓名、審核者姓名、標本接受時間、報告時間。
   （四）其他需要報告的內(nèi)容。
    七、各臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保真措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接受等標準操作規(guī)程。 八、所有臨床實驗室必須參加云南省衛(wèi)生廳委托云南省臨床檢驗中心組織的全省臨床檢驗室間質(zhì)量評價網(wǎng)絡(luò)，接受室間質(zhì)量評價，沒有參加室間質(zhì)量評價者不得為臨床提供檢驗結(jié)果。
    九、各臨床實驗室應(yīng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標本接受、標本儲存、標本處理、儀器和耗材除了使用情況、校準、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控、檢驗結(jié)果、報告發(fā)送等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少2年。
    十、檢驗結(jié)果回報時間能滿足臨床診療工作的及時性需求。規(guī)定急診檢驗項目與平診檢驗項目結(jié)果的回報時限，確保檢驗結(jié)果的回報時限與臨床診療需求相適應(yīng)。
    十一、對檢驗報告進行規(guī)范化管理。建立有危機值報告制度與途徑，保護患者隱私。建立有報告簽發(fā)人資質(zhì)認定與復核程序及實驗室信息管理系統(tǒng)。
    十二、各臨床實驗室應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物。
    十三、實驗室所有儀器設(shè)備必須具備準入許可并進行規(guī)范化管理與校準，及時淘汰不合格的儀器設(shè)備，確保實驗儀器、設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)。
    十四、對所有實驗用試劑、物品的購入、保管、處理必須進行規(guī)范化管理，確保實驗室工作的正常進行。
    十五、實驗室的所有操作必須按SOP文件規(guī)定的程序進行。
    十六、建立有服務(wù)對象(臨床醫(yī)師、護士、病人)對檢驗服務(wù)的意見反饋制度并有改進及處理的文件記錄。