醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)
提供者:配置組
發(fā)布時間:2010/06/20 12:00
第一章 總 則
第一條  為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作,提高處方質(zhì)量,促進合理用藥,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,制定本規(guī)范。
第二條  處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范,對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價,發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題,制定并實施干預(yù)和改進措施,促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。
第三條  處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范,建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進的處方點評制度,開展處方點評工作,并在實踐工作中不斷完善。
其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作,參照本規(guī)范執(zhí)行
第四條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理,規(guī)范醫(yī)師處方行為,落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定;定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育;制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。
 
第二章   組織管理
第五條  醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。
第六條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況,在藥物與治療學(xué)委員會(組)下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組,為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。
第七條  醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組,負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。
第八條  處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
(一)具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識;
(二)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格:二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
第三章   處方點評的實施
第九條  醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門,根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況,確定具體抽樣方法和抽樣率,其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰,且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計)不應(yīng)少于1%,且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。
第十條  醫(yī)院處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方,并按照《處方點評工作表》(附件)對門急診處方進行點評;病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù),實施綜合點評,點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。
第十一條  三級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題,確定點評的范圍和內(nèi)容,對特定的藥物或特定疾病的藥物(如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等)使用情況進行的處方點評。
第十二條  處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則,有完整、準(zhǔn)確的書面記錄,并通報臨床科室和當(dāng)事人。
第十三條  處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方,應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。
第十四條  有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng),逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。
第四章  處方點評的結(jié)果
第十五條  處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。
第十六條  不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。
第十七條  有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方:
(一)處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項,書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的;
(二)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;
(三)藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);
(四)新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;
(五)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;
(六)未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;
(七)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;
(八)用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的;
(九)處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;
(十)開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;
(十一)單張門急診處方超過五種藥品的;
(十二)無特殊情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的;
(十三)開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的;
(十四)醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;
(十五)中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。
第十八條  有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方:
(一)適應(yīng)證不適宜的;
(二)遴選的藥品不適宜的;
(三)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;
(四)無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的;
(五)用法、用量不適宜的;
(六)聯(lián)合用藥不適宜的;
(七)重復(fù)給藥的;
(八)有配伍禁忌或者不良相互作用的;
(九)其它用藥不適宜情況的。
第十九條  有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為超常處方:
1.無適應(yīng)證用藥;
2.無正當(dāng)理由開具高價藥的;
3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的;
4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。
第五章  點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進
第二十條  醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核,定期公布處方點評結(jié)果,通報不合理處方;根據(jù)處方點評結(jié)果,對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題,進行匯總和綜合分析評價,提出質(zhì)量改進建議,并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告;發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)及時采取措施,防止損害發(fā)生。
第二十一條  醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議,研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施,并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施,提高合理用藥水平,保證患者用藥安全。
第二十二條  各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu),應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。
第二十三條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo),建立健全相關(guān)的獎懲制度。
第六章    監(jiān)督管理
第二十四條  各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理,對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。
第二十五條  衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師,采取教育培訓(xùn)、批評等措施;對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理;一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格,離崗參加培訓(xùn);對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。
第二十六條  藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施;對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。
第二十七條  醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的,按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。