醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范(試行)
提供者:配置組
發(fā)布時間:2010/06/17 12:00
 第一章  總  則

  第一條 為加強醫(yī)院手術(shù)安全管理,指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部(室)管理工作,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī),制定本規(guī)范。

  第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院。其他設(shè)置手術(shù)部(室)的醫(yī)療機構(gòu),參照本規(guī)范進行管理。

  第三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范,完善醫(yī)院手術(shù)部(室)管理的規(guī)章制度,加強手術(shù)安全管理,保障患者安全,提高醫(yī)療質(zhì)量。

  第四條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作,對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部(室)的設(shè)置與管理進行指導(dǎo)和檢查,保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。

  第二章    基本條件

  第五條 醫(yī)院手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院等級、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、儀器設(shè)備、藥品、手術(shù)器械、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量,保障手術(shù)工作安全、及時、有效地開展。

  第六條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域,宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科(血庫)等部門,周圍環(huán)境安靜、清潔。

  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。

  第七條  手術(shù)部(室)的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則,符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

  手術(shù)部(室)應(yīng)設(shè)有工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線,流向合理。

  第八條 手術(shù)部(室)的建筑布局應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括手術(shù)準備室、手術(shù)間、外科刷手區(qū)、麻醉恢復(fù)室、無菌物品存放間、器械處理間等。

  第九條 手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)及手術(shù)量進行設(shè)置,滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作的需要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)種類,設(shè)立不同凈化級別的手術(shù)間。

隔離手術(shù)間應(yīng)當(dāng)靠近手術(shù)室的入口處,用于感染患者的手術(shù)。

  第十條 手術(shù)間內(nèi)基本設(shè)施、藥品配備齊全,儀器、設(shè)備、器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)。

  手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控要求應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。

  第十一條 手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)臺數(shù)配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護士,人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。

  三級醫(yī)院手術(shù)部(室)護士長應(yīng)當(dāng)具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗,具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部(室)護士長應(yīng)當(dāng)具備護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗,具備一定管理能力。

  手術(shù)室護士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn),掌握手術(shù)室專業(yè)的基本知識、基本技能,具備獨立工作能力,熟練掌握無菌操作技術(shù)和常見手術(shù)的配合技術(shù)、手術(shù)患者安全管理、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、手術(shù)患者圍手術(shù)期護理及手術(shù)室護理工作內(nèi)涵與流程。手術(shù)室護士應(yīng)當(dāng)定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓(xùn)。

  根據(jù)工作需要,手術(shù)室可以配備適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。

  第十二條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標準,輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房,并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。

  第三章  手術(shù)安全管理

  第十三條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)建立健全保障患者手術(shù)安全的各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程,并嚴格遵守執(zhí)行,確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。

  第十四條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)與有關(guān)臨床科室加強聯(lián)系,密切合作,以患者為中心,保證患者圍手術(shù)期各項工作的順利進行。

  第十五條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核對制度,并與有關(guān)臨床科室共同實施,確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、術(shù)式和用物的正確。

  第十六條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)中安全用藥制度,加強特殊藥品的管理,預(yù)防用藥差錯。

  第十七條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)患者壓瘡管理制度、手術(shù)物品清點制度,有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害,保證患者安全。

第十八條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)加強消防安全管理,安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施,有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷,防止發(fā)生火災(zāi)事故。

  第十九條 手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程,快速有效應(yīng)對意外事件,提高防范風(fēng)險的能力,確保醫(yī)療安全。

  第二十條 手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級管理制度,依據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同安排手術(shù)及工作人員。

  第二十一條 手術(shù)部(室)工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。

  第四章 醫(yī)院感染預(yù)防與控制

  第二十二條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理,建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范,并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程,降低醫(yī)院感染危險。

  第二十三條  手術(shù)部(室)建筑布局和設(shè)施應(yīng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理的要求。

  第二十四條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)通過有效的空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的消毒滅菌等措施,減少發(fā)生感染的危險。

  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)嚴格限制非工作人員的進入。

  第二十五條  手術(shù)部(室)使用手術(shù)器械、器具及物品,應(yīng)當(dāng)遵循以下原則:(一)手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達到滅菌標準。

 ?。ǘ┙佑|患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

 ?。ㄈ┮淮涡允褂玫尼t(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定,不得重復(fù)使用。

  第二十六條  手術(shù)部(室)的工作區(qū)域,應(yīng)當(dāng)每24小時清潔消毒一次。手術(shù)間手術(shù)完畢后,及時進行清潔消毒后才能再次使用。手術(shù)間實施連臺手術(shù),必須對手術(shù)間工作區(qū)域及接觸患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、手術(shù)臺面、燈、地面等進行清潔處理。

  第二十七條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)與有關(guān)臨床科室共同實施預(yù)防手術(shù)部位感染的措施,包括手術(shù)患者的皮膚準備、血糖控制、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程發(fā)生低體溫等與手術(shù)部位感染相關(guān)的工作。

第二十八條  醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中,必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則,并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,實施標準預(yù)防。

  第二十九條  手術(shù)部(室)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作,制定具體措施,保證必要的防護用品,保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

  第三十條  手術(shù)部(室)的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

  第五章 質(zhì)量管理

  第三十一條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)部(室)的各項規(guī)章制度、工作人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范和工作標準,并遵照實施,保證手術(shù)患者安全。

  第三十二條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)部(室)質(zhì)量管理追溯制度,完善質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理,加強對手術(shù)相關(guān)不良事件的報告、調(diào)查和分析,提高醫(yī)療質(zhì)量。

  第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對所轄區(qū)域醫(yī)院手術(shù)部(室)工作的檢查與指導(dǎo),促進手術(shù)部(室)工作質(zhì)量的持續(xù)改進。