【摘要】臨床路徑在醫(yī)院管理中逐步被廣泛應用，它是一種質量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是實施標準化管理，對醫(yī)療質量實時控制，并不斷改進醫(yī)療質量，主要作用是有效控制醫(yī)療成本，減少無效支出，提高患者的滿意度。是值得推廣的醫(yī)院管理模式。

　　從世界范圍來看，隨著各國政府對醫(yī)院支付政策的改變，前瞻性支付制度的推廣應用，在醫(yī)療費用給付固定的前提下，檢查、檢驗或手術與治療處置不再是效益而是成本，每增加一項治療處置，就要使治療機構的成本增加，利潤下降。在這種背景下，為保證醫(yī)療質量，控制醫(yī)療費用，提高經濟和社會效益，許多國家的醫(yī)療機構引進了臨床路徑(Clinical Pathway, CP)的管理。臨床路徑作為一種質量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進質量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費用的無效支出[1]。近年來，臨床路徑在美國、歐洲和亞洲普遍受到重視，目前在國內已有醫(yī)院開展了若干病種臨床路徑的工作，受到了醫(yī)院管理者的關注。

　　1 臨床路徑產生的歷史背景與發(fā)展現(xiàn)狀

　　臨床路徑是源于一種工業(yè)界在生產過程中的用語——“路徑”（美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的網絡圖判定計劃的一種管理技術）[2]。臨床路徑的概念最早起源于19世紀70年代早期，Shoemaker認為：“將醫(yī)療護理標準化是有益的，可促進服務的完整性,還能評估患者的病程及治療的效果，同時也是一種教育的工具[3]”。20世紀80年代，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不合理增長，提高衛(wèi)生資源的利用率，正式采用以診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGs-PPS)，即同一病種的患者在接受醫(yī)療服務時均按同一標準支付醫(yī)療費用，與實際服務成本無關。這樣，醫(yī)院只有在所提供的服務費用低于DRGs-PPS的標準費用時才能盈利。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心率先開始實施臨床路徑，并證實臨床路徑在健康衛(wèi)生系統(tǒng)的應用成功降低了高漲的醫(yī)療費用。臨床路徑由此受到了美國醫(yī)學界的重視，并不斷發(fā)展成為既能貫徹醫(yī)院質量管理標準，又能節(jié)約資源的治療標準化模式。

　　目前，國外對臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段。美國已有60%以上的醫(yī)療機構相繼采用臨床路徑方法。英國，澳大利亞、日本、新加坡等國家的應用也逐漸增加。1996年新加坡樟宜綜合醫(yī)院首先在新加坡開展臨床路徑，到2000年已應用近30個病種。日本自1995年從美國引進該模式后，已被許多醫(yī)院采納應用。考慮到疾病的復雜性，有些國家和醫(yī)院允許有25%的病例不進入路徑。目前選入臨床路徑的病種已經不再局限于外科手術病種和常見病，而從急性病向慢性病，從外科向內科，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展[4]。

　　……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

　　2 臨床路徑的涵義及特點

　　2．1 臨床路徑的涵義

　　臨床路徑的設計與實施是“照顧式管理”的延續(xù)，是“個案管理”的深化，其包含了溝通、沖突化解、品質控制與改良、結果測量、人本原理、循證醫(yī)學和PDCA循環(huán)等理論。

　　2．1．1 臨床路徑是由組織內的一組成員(該組成員包括：醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等)，根據某種疾病或手術制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式，讓病人由住院到出院都按照該模式來接受治療[5]。

　　2．1．2 臨床路徑是一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的治療和護理所制定的一個最適當的照護計劃，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理，是一個既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又可達到預期治療效果的診療標準化模式[3]。

　　2．1．3 臨床路徑是指病人在相對應的時限安排上，經歷一系列關鍵的醫(yī)療護理過程、在診斷相關分組系統(tǒng)規(guī)定的住院天數內達到標準的預期結果[6]。

　　……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

　　2．1．5 臨床路徑是由醫(yī)生、護土以及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病診斷或手術，制定的有順序性和時間性的，最適當的臨床服務計劃，藉以減少延遲康復和浪費資源，使病人獲得最佳服務品質[6]。

　　2．1．6 臨床路徑是一種合作研發(fā)的假定方案，用來描述健康服務團隊所一致確認的管理病人的最佳途徑[6]。

　　2．1．7 臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷和手術，做最適當的有順序和時間性的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質[7]。

　　2．2 臨床路徑的特點

　　2．2．1強調時效性，明確規(guī)定了各項處置及活動介入的時間。

　　2．2．2 方法強調有效性。臨床路徑更多關注實踐性，使醫(yī)療護理標準化，即患者一旦進入醫(yī)療程序，醫(yī)務人員該怎樣做，均有明確規(guī)定，讓患者在進入臨床路徑后的時間段內都依此模式接受照顧。

　　2．2．3 強調完整性和合作性，它是由提供醫(yī)療照護的所有成員共同研擬治療內容及執(zhí)行時間，臨床實踐中以患者為中心，整合多個部門的工作，包括專業(yè)部門及行政部門，強調部門間的橫向聯(lián)系與溝通。

　　3 臨床路徑的實施程序及測評

　　3．1 準備階段

　　加強宣傳教育；成立臨床路徑小組；收集基礎信息；分析和確定實施臨床路徑的病種或手術，選入原則為常見病、多發(fā)病和費用多、手術或處置方式差異小，診斷明確且需住院治療的病種。

　　3．2 臨床路徑制訂階段

　　……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

　　3．3實施臨床路徑階段

　　按照既定路徑在臨床實踐中實施。

　　3．4臨床路徑實施情況的測評與持續(xù)改進

　　評估指標可分為以下5種：年度評估指標（平均住院天數、平均住院費等）、品質評估指標（合并癥與并發(fā)癥、死亡率等）、差異度評估指標（醫(yī)療資源運用情況等）、臨床成果評估指標（降低平均住院天數、降低每人次的住院費用、降低資源利用率等）及患者滿意度評估指標（對醫(yī)生、護士的診療技術，等待時間、和診療環(huán)境等）[8]。根據PDCA循環(huán)的原理，定期對實施過程中遇到的問題以及國內外最新進展，結合本醫(yī)院的實際，及時對臨床路徑加以修改、補充和完善。

　　4 臨床路徑在醫(yī)院質量管理和醫(yī)療成本控制中的作用

　　實踐證明，臨床路徑是一種既可保證醫(yī)療質量，又可降低醫(yī)療成本，還能增加病人及家屬滿意度的醫(yī)療模式[9]。臨床路徑在醫(yī)院質量管理和醫(yī)療成本控制中的作用主要包括：

　　4．1臨床路徑是一種新的管理方式，是一種醫(yī)療模式的轉變[10]

　　它的設計思路是以人為本，綜合考慮疾病、環(huán)境、心理、人際關系等方面的因素，改變了過去重病不重人、醫(yī)護配合差、服務不規(guī)范的弊病。臨床路徑融入了循證醫(yī)學、整體護理等方法，強調科學性。比如用藥，方案設計好的藥物供醫(yī)生根據病人的不同病情來選用。在法國，通過這種選擇用藥，藥物的利用效率提高40%。

　　4．2 實施標準化管理，提高醫(yī)療質量

　　臨床路徑研究的目的是減少費用和提高醫(yī)療質量，目標是為病人提供連續(xù)的、各學科協(xié)作的全面服務，即最佳服務。醫(yī)療質量有兩個主要的部分，即決策質量和準確地實施，臨床路徑研究重點關注準確實施的質量。通過采用醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，增加患者診療的一致性，減少患者住院時的各種變異情況，避免醫(yī)療處置失當，提高醫(yī)療質量。

　　4．3 有利于對醫(yī)療質量實時控制，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進

　　臨床路徑作為一種診療過程標準化管理的質量控制工具，為住院診療實時控制提供了監(jiān)控與管理較為理想的條件。首先，通過臨床路徑標準化以及變異信息的記錄與分析，實現(xiàn)對臨床診療過程的前饋、反饋和現(xiàn)場控制；其次，通過臨床路徑計算機管理系統(tǒng)，可以實現(xiàn)對診療過程信息的實時提取、匯總與分析，使實時控制得到基礎數據信息源[11]。

　　……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

　　4．4 控制醫(yī)療成本，減少浪費

　　臨床路徑規(guī)范了醫(yī)生的行為，醫(yī)務人員依據預先制定的最佳方式開展診療活動，減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本；減少醫(yī)務人員時間與勞動的浪費，提高工作效率；高質量的醫(yī)療質量同時降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病人的再住院率，從而縮短平均住院天數，降低費用和成本；通過臨床路徑的實施，發(fā)現(xiàn)病人就醫(yī)診療過程的“瓶頸”，及時改進醫(yī)療服務流程，控制醫(yī)療成本；臨床路徑還為醫(yī)療成本效益核算提供了客觀依據。

　　4．5 促進溝通，提高病人滿意度

　　實施臨床路徑，通過對病人和家屬講解臨床路徑，在一定程度上滿足了患者的知情同意權，使其對自己從住院到出院的全過程有一個大體的了解，使之能預期到即將受到的照護，即將接受醫(yī)院專家共同研究制定的最佳治療方案，減少不必要的焦慮和疑惑。

　　5 我國臨床路徑應用中的不足與實施障礙

　　5．1臨床路徑應用中的不足

　　5．1．1臨床路徑開展的范圍小、進入的病種少，大多以手術處理的外科疾病為主，病種相對單一。

　　5．1．2 臨床路徑在我國起步晚、研究的深度不夠,對未來臨床路徑可能遇到的相關法律地位及信息采集與目前醫(yī)院信息系統(tǒng)建設相關性等問題探討不夠。

　　……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

　　5．1．4 臨床路徑僅考慮了有限的個體，存在“方案僵化、過程簡單化”等問題，醫(yī)務人員對臨床路徑應用持消極態(tài)度。

　　5．1．5 如何與電子病歷有效結合沒有得到理想的解決,與傳統(tǒng)的病歷之間的關系尚待研究。

　　5．1．6 可能會在一定程度上限制醫(yī)生的判斷力、自主性和創(chuàng)新能力，對臨床、教學和科研工作產生負面影響。

　　5.2 臨床路徑應用中應采取的對策

　　5.2.1 臨床路徑不是一種行為標準，只是一種指導或建議，并沒有剝奪醫(yī)生的自主性。它提出的專家討論通過的最佳治療計劃，有助于彌補由于醫(yī)生水平不同導致的治療效果的不同，保護了患者的利益。在使用路徑時，也允許醫(yī)生根據患者實際情況偏離路徑，作出自主決策。

　　5.2.2 醫(yī)生應加強對患者的宣傳教育，說明路徑只是參考，治療中的不可知因素很多，發(fā)生偏離的情況在所難免，治療的最終方案應根據實際病情決定。同時，醫(yī)生在發(fā)生偏離病例時必須做好說明記錄，做好自身保護。

　　5.2.3 加快對臨床路徑的法律效力和地位的確認進程。

　　6 臨床路徑應用中應注意的問題6．1 臨床路徑標準的制訂一定要符合醫(yī)院實際和患者疾病的客觀規(guī)律。在疾病診治過程中要嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的病人不得納入，允許部分已經進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。

　　6．2 選擇開發(fā)臨床路徑對象，除了參考基礎數據分析結果外，還要注意已經開展臨床路徑醫(yī)院的結果與經驗；醫(yī)院、科室的特長；科主任、醫(yī)生的興趣；科室人員的專業(yè)水平；科室人員的合作精神和對醫(yī)院質量管理的理解程度等。

　　6．3 實施臨床路徑時會產生變異，即出現(xiàn)的任何可能改變患者住院時間的情況。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

　　6．4 各科室的協(xié)調與合作是實施CP的重要保證。

　　6．5 鑒于實施臨床路徑的復雜性，必須有醫(yī)院高層管理者的重視和協(xié)調，必須有相關職能科室的參與，必須有相關制度的機制保證。

　　7 我國推廣臨床路徑的必要性

　　我國人口眾多、衛(wèi)生資源貧乏，人均收入水平低，患者醫(yī)療費用的支付能力差，而醫(yī)療費用和成本卻呈日益高漲的趨勢。第三次國家衛(wèi)生服務調查顯示：中國約有48.9%的群眾有病應就診而不去就診，有29.6%的應住院而不住院。2003年地區(qū)兩周就診率為13.38%，較1998年下降18.4%，總人次下降5.8億，除了居民健康知識增強，自我醫(yī)療能力加強外，醫(yī)療費用增長過快是主要因素，過去5年，城市居民年均收入增長8.9%，農村2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農村分布增長了13.5%和11.8%[1]。“看病難，看病貴”已成為目前群眾反映最強烈的問題之一。

　　近20年，國外在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用方面進行了大量的探索和研究，20世紀80年代中期開始的臨床路徑就是較突出的一種模式。它的成功應用證明：臨床路徑是一種科學、高效的治療護理新模式。經過近20年的實踐與發(fā)展，臨床路徑的理論和實踐在國外已形成了較完善的體系。

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