三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn):藥事 40分
提供者:氣象局
發(fā)布時(shí)間:2009/10/11 12:00
(一)藥事   40分                                                        
項(xiàng)  目
評(píng)   審  標(biāo)  準(zhǔn)
分值
評(píng)  審  辦  法
評(píng)  分  細(xì)  則
組織與制度
藥事管理委員會(huì)充分履行藥事管理職能,每季度召開(kāi)一次會(huì)議;
1
查會(huì)議記錄本,看藥事管理委員會(huì)是否每季度召開(kāi)一次會(huì)議;
少一次會(huì)議扣0.5分;
 
藥劑科在藥事委員會(huì)的指導(dǎo)下,建立健全藥事管理規(guī)章制度和藥劑人員崗位職責(zé),并將藥事管理法規(guī)、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程、崗位職責(zé)分類(lèi)編輯、匯訂成冊(cè);
1
查制度匯編,看匯編是否包含法規(guī)、制度、規(guī)范、職責(zé)等內(nèi)容;
無(wú)制度匯編扣1分;內(nèi)容不全扣0.5分;
獨(dú)立設(shè)置調(diào)劑室(含門(mén)診中、西藥房、住院部藥房或中心藥房、急診藥房,設(shè)兒科病房者建立兒科藥房)、藥庫(kù)(含中西藥庫(kù)及特殊藥品庫(kù))、臨床藥學(xué)室(乙等醫(yī)院應(yīng)有類(lèi)似功能的工作場(chǎng)所)、信息資料室(乙等醫(yī)院有本專(zhuān)業(yè)工具書(shū)的資料室)
1
1.現(xiàn)場(chǎng)檢查科室辦公場(chǎng)所和藥劑科藥品賬冊(cè),看所列調(diào)劑室和藥庫(kù)是否獨(dú)立設(shè)置;
2.檢查的臨床藥學(xué)室、信息資料室的場(chǎng)所、功能是否達(dá)到建設(shè)要求;
1.1處未獨(dú)立設(shè)置扣0.5分;
 
 
2.臨床藥學(xué)室、信息資料室的場(chǎng)所、功能1項(xiàng)達(dá)不到建設(shè)要求扣0.5分;
藥劑科主任由具有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或藥學(xué)管理專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的人員擔(dān)任(乙等醫(yī)院可由專(zhuān)科學(xué)歷、副高職稱(chēng)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任);
配備與本機(jī)構(gòu)任務(wù)、功能規(guī)模相適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,其中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)占本院衛(wèi)技人員總數(shù)的8%、專(zhuān)科以上學(xué)歷的藥學(xué)人員數(shù)占藥學(xué)人員總數(shù)的70%以上(乙等醫(yī)院占50%以上);藥學(xué)技術(shù)人員中至少有一名主任藥師;副主任藥師占藥學(xué)人員總數(shù)的12%以上(乙等醫(yī)院占8%以上);藥師以上技術(shù)人員數(shù)占藥學(xué)人員總數(shù)的70%以上(乙等醫(yī)院占60%以上);建立藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員健康檔案、每年進(jìn)行體格檢查,且檢查項(xiàng)目符合從業(yè)藥事人員健康要求;
2
1.查閱藥劑科主任畢業(yè)證及職稱(chēng)證書(shū)原件,看藥劑科主任資質(zhì)是否符合要求;
2.查閱人事科藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員花名冊(cè)及畢業(yè)證和職稱(chēng)證書(shū)原件,計(jì)算藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)占本院衛(wèi)技人員總數(shù)的比率;專(zhuān)科以上學(xué)歷的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)的比率;副主任藥師數(shù)占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)的比率;藥師以上專(zhuān)業(yè)人員數(shù)占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員總數(shù)的比率;看是否有主任藥師
 
3.檢查健康檔案,看藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員是否每年進(jìn)行體格檢查;是否建檔;看檢查項(xiàng)目是否符合從業(yè)藥事人員體檢要求;
1.藥劑科主任資質(zhì)不符合要求扣0.5;
2.藥學(xué)人員數(shù)不足技術(shù)人員總數(shù)的4%扣0.5分;
專(zhuān)科以上學(xué)歷人員數(shù)低于70%(乙等50%)扣0.5分;
無(wú)主任藥師扣0.5分;
副主任藥師不足12%(乙等8%)扣0.5分;
藥師以上人員數(shù)低于70%扣0.5分(乙等60%);
3.缺一年的體檢資料扣0.5分;
缺3人以上的體檢檔案扣0.5分;
處方與調(diào)劑
執(zhí)行《處方管理辦法》,要求處方合格率≥95%
 
1
隨機(jī)抽查門(mén)診處方100張按《處方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。
合格率每下降5%扣0.5分(不足5%按5%計(jì)算)
門(mén)診藥房每月隨機(jī)抽取2%的門(mén)診處方進(jìn)行調(diào)查和分析評(píng)估;病房藥房每月隨機(jī)抽取10份以上的住院病歷對(duì)某一種疾病的住院用藥調(diào)查分析,評(píng)估其用藥的合理性;
1
1.查資料,看是否進(jìn)行調(diào)查分析;
 
2.查調(diào)查分析評(píng)估報(bào)告,看是否開(kāi)展調(diào)查分析評(píng)估;
1.無(wú)門(mén)診處方調(diào)查或無(wú)分析評(píng)估報(bào)告扣0.5分;
2.無(wú)住院用藥調(diào)查分析評(píng)估報(bào)告扣0.5分;
每月開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作,填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表,對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警、登記并對(duì)不合理用藥處方提出改進(jìn)意見(jiàn);
2
1.查《處方評(píng)價(jià)表》,看處方點(diǎn)評(píng)工作是否開(kāi)展;
2.查藥房登記本,看是否對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警并提出改進(jìn)意見(jiàn);
1.未填寫(xiě)《處方評(píng)價(jià)表》扣0.5分;
 
2.未對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)扣0.5分;
無(wú)用藥超常預(yù)警或改進(jìn)意見(jiàn)扣0.5分;
嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程,發(fā)出藥品準(zhǔn)確無(wú)誤;處方調(diào)配差錯(cuò)率<1/10000;中藥調(diào)配稱(chēng)量準(zhǔn)確,飲片調(diào)劑分量包裝誤差率不超過(guò)±5%
1
1.現(xiàn)場(chǎng)檢查調(diào)劑過(guò)程,看調(diào)劑操作有無(wú)違反操作規(guī)程的現(xiàn)象;
2.檢查差錯(cuò)登記本,看發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)是否登記;
3.統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)發(fā)生率并現(xiàn)場(chǎng)抽查5張門(mén)診中藥處方,看調(diào)劑是否準(zhǔn)確;
1.違反操作規(guī)程扣0.5分;
 
2.無(wú)差錯(cuò)登記扣0.5分;
 
3.調(diào)配差錯(cuò)率超過(guò)1/10000扣0.5分;
中藥調(diào)劑誤差超過(guò)±5%扣0.5分;
發(fā)出藥品注明病人姓名、用法、用量,并交待注意事項(xiàng)
 
1
現(xiàn)場(chǎng)查看并詢(xún)問(wèn)5位取藥患者,看是否規(guī)范發(fā)放藥品;
發(fā)現(xiàn)1個(gè)包裝未注明姓名、用法、用量扣0.5分;
1位不知曉注意事項(xiàng)或用法扣0.5分;
門(mén)診調(diào)劑處方實(shí)行雙簽名制,發(fā)藥復(fù)核率100%;中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式一對(duì)一發(fā)藥;住院藥房實(shí)行藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品;
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1.抽取的100張?zhí)幏竭M(jìn)行核查,看是否實(shí)行雙簽名;
2.統(tǒng)計(jì)發(fā)藥復(fù)核率,看發(fā)藥復(fù)核比率能否達(dá)到100%;
3.現(xiàn)場(chǎng)檢查,看門(mén)診藥房是否實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式一對(duì)一發(fā)藥;
4.住院藥房實(shí)行藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品;
5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)不安排非藥學(xué)人員從事藥劑調(diào)配工作;
1.處方調(diào)劑雙簽率每下降5%扣0.5分;
2.1張?zhí)幏轿磸?fù)核扣0.5分;
 
3.門(mén)診未實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥扣0.5分;
4.住院藥房未實(shí)行單劑量調(diào)配扣0.5分;
5.發(fā)現(xiàn)1例非藥學(xué)人員調(diào)配藥品扣0.5分;
建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN )和腫瘤化療藥物靜脈配制室,實(shí)行集中配制和供應(yīng);
1
現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)科室,看是否是集中配制和統(tǒng)一供應(yīng);
一項(xiàng)未做到扣0.5分;
 
采購(gòu)與保管
制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”并獲得本院藥事委員會(huì)討論通過(guò)并報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)備案;
1
查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”,看是否按要求制訂;
未制訂“基本用藥目錄”扣0.5;
未制訂“藥品處方集”扣0.5分;
藥品儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。藥庫(kù)配備保證藥品質(zhì)量的設(shè)施(如陳列擺放設(shè)備、地腳架、避光通風(fēng)設(shè)備、照明設(shè)施、濕溫度計(jì)及防塵、防潮、防污染、防鼠、防蟲(chóng)等“五防”設(shè)施);設(shè)置符合藥品冷藏要求的冷藏室或冷庫(kù);藥庫(kù)實(shí)行色標(biāo)管理,藥品分類(lèi)存放
2
查看藥品庫(kù)房現(xiàn)場(chǎng),看儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)是否符合規(guī)范;
一項(xiàng)不符合要求扣0.5分;
制定本院藥品采購(gòu)計(jì)劃并實(shí)行采購(gòu)員、保管員、藥劑科負(fù)責(zé)人、分管院長(zhǎng)逐級(jí)審批;簽訂藥品購(gòu)銷(xiāo)合同;
1
查閱書(shū)面采購(gòu)計(jì)劃和合同,看藥品采購(gòu)是否按計(jì)劃采購(gòu);計(jì)劃是否實(shí)行逐級(jí)審批;
無(wú)書(shū)面采購(gòu)計(jì)劃或未實(shí)行逐級(jí)審批扣0.5分;未簽訂《合同》扣0.5分;
藥品由藥劑部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu),本院其他部門(mén)嚴(yán)禁采購(gòu)藥品;采購(gòu)?fù)煌ㄓ妹Q(chēng)藥品注射劑型、口服劑型不得超過(guò)2種;庫(kù)存藥品合格率100%(未設(shè)藥檢室的醫(yī)院,要有保證藥品質(zhì)量監(jiān)控需要的制度、措施和方法)
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1.抽查10種藥品的入庫(kù)憑證,看有否未經(jīng)藥劑部門(mén)采購(gòu)的藥品;
2.看有無(wú)超“一品兩規(guī)”采購(gòu)藥品現(xiàn)象;
 
3.抽查5家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)和抽查一個(gè)季度藥品入庫(kù)驗(yàn)收記錄,看合格率能達(dá)到多少;看有無(wú)質(zhì)量保證措施;
1.發(fā)現(xiàn)一種藥品不是經(jīng)過(guò)藥劑部門(mén)采購(gòu)的扣0.5分;
2.=有超“一品兩規(guī)”的采購(gòu)藥品扣0.5分;
3.合格率每下降5%扣0.5分 ;
沒(méi)有質(zhì)量保證措施扣0.5分;
每季對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)。庫(kù)存藥品盤(pán)點(diǎn)相符率100%
;藥品報(bào)損率(按金額計(jì)):中成藥與西藥<0.2%,飲片<0.5%
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1.抽查一個(gè)季度藥品盤(pán)點(diǎn)表,看盤(pán)點(diǎn)相符率能達(dá)到多少;
2.查藥品報(bào)損(廢)記錄或統(tǒng)計(jì)記錄表,看藥品報(bào)損(廢)率達(dá)到多少;
1.盤(pán)點(diǎn)相符率每下降1%扣0.5分;
 
2.1種藥品報(bào)損(廢)率超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分;
臨床與監(jiān)管
成立本院合理用藥監(jiān)督小組并履行職責(zé),定期召開(kāi)會(huì)議,對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)并采取干預(yù)措施
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1.查會(huì)議記錄本,看有無(wú)會(huì)議記錄;
2.看是否采取干預(yù)措施;
1.無(wú)會(huì)議記錄扣0.5;
2.未采取干預(yù)措施扣0.5分;
建立完善并落實(shí)單品種用藥總量監(jiān)控季度通報(bào)制度、臨床科室用藥定期通報(bào)制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控季度通報(bào)制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)季度通報(bào)制度
1
查四項(xiàng)制度及通報(bào)
無(wú)制度扣0.5分;未通報(bào)結(jié)果扣0.5分;
對(duì)抗菌藥物,消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量,實(shí)施排名并監(jiān)控,及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布
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1.查排名統(tǒng)計(jì)表,看是否進(jìn)行監(jiān)控排名;
2.看是否進(jìn)行定期公布及時(shí)預(yù)警;
1.未監(jiān)控排名扣0.5分;
2.未定期公布及時(shí)預(yù)警扣0.5分;
按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥,做到用藥適應(yīng)癥明確,無(wú)明顯的藥物配伍禁忌,無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生,合理用藥合格率≥95%(著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評(píng)價(jià));藥品收入比例不超過(guò)本院總收入的45%;
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1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷(運(yùn)行病歷10份,歸檔病歷10份),看用藥合格率達(dá)到多少;
2.看是否有分析評(píng)估報(bào)告;
3.查醫(yī)院財(cái)務(wù)總賬,看藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比率;
1.用藥合格率每下降5%,扣1分;
 
 
2.無(wú)分析評(píng)估報(bào)告扣0.5分
3.藥品收入比例每超過(guò)1%扣0.5分;
執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線(xiàn)使用及分級(jí)管理辦法(試行)》,合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià);建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)(乙等醫(yī)院開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作),抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ;
5
1.抽查10份I類(lèi)切口的手術(shù)病歷;看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況;
2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份,看治療性使用抗菌藥物合理性情況;
3.現(xiàn)場(chǎng)檢查抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和查藥品分類(lèi)帳 ,看是否建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng);
4.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過(guò)25%;
1.1例預(yù)防用藥不合理扣0.5分;
 
 
2.1例治療用藥不合理扣0.5分;
 
3.未建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)扣0.5分;
 
4.抗菌藥物占藥品消耗比例每超出1%扣0.5分;
住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn);病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%;(乙等醫(yī)院≥50%)
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現(xiàn)場(chǎng)查看病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)工作場(chǎng)所,并檢查10份使用抗菌藥物的病歷和結(jié)合細(xì)菌室工作記錄,看病原微生物檢測(cè)率及藥敏試驗(yàn)送檢率是否符合要求;
病原學(xué)送檢率低于60%扣0.5分;
藥敏試驗(yàn)送檢率低于60%扣0.5分;
成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組;執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定,實(shí)行“五專(zhuān)”管理;
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抽查20張麻醉藥品處方、40張精神藥品處方(其中第一類(lèi)20張,第二類(lèi)20張),并在現(xiàn)場(chǎng)檢查上述藥品的管理情況,看麻醉藥品保管、處方、發(fā)放是否符合要求;
保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分;
開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,配備4名以上專(zhuān)職臨床藥師(乙等醫(yī)院3名以上),建立臨床藥師制并履行職責(zé),落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃;
1. 查閱臨床藥師名單及工作記錄,看臨床藥師配備數(shù)量;
2. 查閱本機(jī)構(gòu)臨床藥師培訓(xùn)規(guī)劃或計(jì)劃,看計(jì)劃是否制訂;
3. 是否開(kāi)展培訓(xùn);
1.臨床藥師配備數(shù)未達(dá)4名扣0.5分;
2. 未制定臨床藥師培訓(xùn)工作規(guī)劃或計(jì)劃扣0.5分;
3.未開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)工作扣0.5分;
成立ADR工作小組并有工作記錄,落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)
 
查ADR工作記錄和查原始報(bào)告記錄,看是否建立兩種記錄;
 
無(wú)ADR工作記錄扣0.5分;無(wú)原始報(bào)告記錄扣0.5分;
 
設(shè)立“藥學(xué)咨詢(xún)窗口”,并有咨詢(xún)工作記錄;每年至少編寫(xiě)發(fā)布《藥訊》四期;
1
1.檢查門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)并查看咨詢(xún)記錄,看是否設(shè)立藥學(xué)咨詢(xún)窗口;
2.有無(wú)咨詢(xún)記錄;
3.查《藥訊》,看是否每年4期;
1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢(xún)窗口扣0.5分;
 
2.無(wú)咨詢(xún)記錄扣0.5分;
3.少一期《藥訊》扣0.5分;
開(kāi)展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)(TDM),監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種(乙等醫(yī)院不少于4種);開(kāi)展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究;
1.查T(mén)DM開(kāi)展情況和工作記錄,看是否按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測(cè);
2.查藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究工作記錄,看是否開(kāi)展生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究;
1.TDM每少一種扣0.5分;
 
2.未開(kāi)展生物利用度或藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)研究扣0.5分;